Kostenübernahme nach Widerspruch (TK) ADHS/M.Crohn

[illumination-kafkas]

Seit ein paar Tagen ist es Gewissheit: mein Antrag wurde von der TK abglehnt!

Die Begründung ist folgendermaßen:
"(...) Anhand der vorliegenden Unterlagen ist nicht mit der wünschenswerten Klarheit nachvollziehbar, dass sowohl die medikamentösen Therapieoptionen unter Berücksichtigung der Herstellerangaben auch unter Beachtung der vorliegenden Begleiterkrankungen sowie die Begleittherapie bei einer psychologischerseits ausgesprochenen Empfehlung die "Therapie bei einem auf die ADHS spezialisierten Therapeuten fortzuführen" ausgeschöpft wären oder nicht zur Anwendung kommen können.
Zudem wird eine fundierte Risikoabwägung unter Berücksichtigung der im Falle ihres Versicherten vorliegenden Konstellation nicht übermittelt."

Bedeutet, ich soll Ritalin trotz Nebenwirkungen (Blutdruckerhöhung und Einschlafstörungen) und nur geringem Nutzen weiternehmen oder noch Atomoxetin oder Amphetamin (trotz bestehender Hypertonie und Niereninsuffizienz °2) austesten.

Außerdem wird natürlich auf unzureichende Studienlage bei ADHS und Morbus Crohn hingewiesen.

Ich habe wirklich damit gerechnet, dass sie mir eine Absage erteilen, weil ich schon viel Negatives gelesen habe. Jetzt war ich allerdings erstmal 3 Tage sehr down und konnte gar nicht darüber nachdenken, weil es mich so fertig gemacht hat. Immerhin könnte mir Cannabis in so vielen Hinsichten weiterhelfen (M. Crohn, Depression, Ängste, ADS-Symptomatik...). Irgendwie glaube ich auch, dass die immer einen Grund finden werden, weshalb es bei mir nicht übernommen werden kann.

Bin immer noch ziemlich fertig von dieser Nachricht, da einfach so viel Hoffnung damit verbunden war...

Ich habe bei der TK bereits angerufen und gefragt, welche Therapieoptionen ich denn ihrer Meinung nach noch habe. Das konnte mir dann konkret niemand sagen. Dann werde ich eben noch die anderen, in meinem Fall völlig ungeeigneten Medikamente ausprobieren, wenn die das unbedingt wollen.
Was für ein Schwachsinn!

Was meint ihr? Welche Möglichkeiten habe ich nun? Widerspruch? Klage? Andere Therapieoptionen, die mein Arzt eigentlich nicht für sinnvoll hält, austesten und einen neuen Antrag stellen?

Vielen Dank für euer Interesse und mögliche Denkanstöße!

(edit: hab nen extra Thread aufgemacht, da ich das gerne ausführlicher diskutieren möchte als es in allgemeineren Threads vielleicht erwünscht wäre.)

[Cookie]

Was die Krankenkasse da als Begründung anführt, ist Unsinn. Es besteht keine Notwendigkeit, austherapiert zu sein! Außerdem besteht Therapiehoheit des Arztes, nicht der KK. Sie darf gemäß des neuen Gesetzes auch nur in begründeten Ausnahmefällen die Kostenübernahme verweigern, nicht in der "unbegründeten Regel"! Daher würde ich an Deiner Stelle a) mich nicht unterkriegen lassen, b) Widerspruch einlegen und c) ggf. vor dem Sozialgericht Klage einreichen. Letzteres würde ich im Widerspruch gleich anmerken, am Besten unter MIthilfe eines Anwalts.

[littleganja]

Widerspruch und beim Sozialgericht Antrag auf Einstweilige Anordnung stellen (Zahlung bis zum Ende des Widerspruchverfahren bzw. Gerichtsverfahren).
Such dir einen Anwalt für Sozialrecht!

[illumination-kafkas]

Ob ich Widerspruch einlege und wie dieser aussieht, werde ich in aller Ruhe mit meinem Arzt klären. Vielleicht verschreibt er mir ja auch Atomoxetin und ich probiere es aus (obwohl ich es nicht möchte und absolut nichts von diesem Medikament halte in meinem Fall). Dann wäre ich vielleicht auf der sicheren Seite und könnte der KK sagen, dass ich alle möglichen, medikamentösen Therapieoptionen ausgeschöpft habe (bis auf Amphetamin, was auf keinen Fall in Frage kommt bei Bluthochdruck und Niereninsuffizienz)
Da werde ich jetzt viel Geduld benötigen, aber am Ende wird es sich lohnen. Momentan ist es sowieso schwierig, überhaupt CBD-lastige Sorten zu erhalten. Daher müsste ich ja so oder so noch warten.

[Christiane B.]

Ob ich Widerspruch einlege und wie dieser aussieht, werde ich in aller Ruhe mit meinem Arzt klären. Vielleicht verschreibt er mir ja auch Atomoxetin und ich probiere es aus (obwohl ich es nicht möchte und absolut nichts von diesem Medikament halte in meinem Fall). Dann wäre ich vielleicht auf der sicheren Seite und könnte der KK sagen, dass ich alle möglichen, medikamentösen Therapieoptionen ausgeschöpft habe (bis auf Amphetamin, was auf keinen Fall in Frage kommt bei Bluthochdruck und Niereninsuffizienz)
Da werde ich jetzt viel Geduld benötigen, aber am Ende wird es sich lohnen. Momentan ist es sowieso schwierig, überhaupt CBD-lastige Sorten zu erhalten. Daher müsste ich ja so oder so noch warten.

Es wird IMMER alternative Behandlungsoptionen geben, willst du die ALLE über Jahre durchprobieren um es der KK ja recht zu machen? Du bist Versicherungsnemer, d.h. die KK ist DEIN Dienstleister und nicht andersrum. Zu mal die Begründung zur Ablehnung rechtlich Nicht haltbar sind.
Meine KK hat das gleiche gemacht und ich werde, wenn die auf den Widerspruch nicht eingehen, auf jeden Fall vor dem SG Klage erheben.
Bediol von Bedrocan hat mehr CBD als THC. Leider die Sorte die wohl hin und wieder Lieferengpässe hat, weil geringe Anfrage und somit geringer Anbau.

[illumination-kafkas]

Es wird IMMER alternative Behandlungsoptionen geben, willst du die ALLE über Jahre durchprobieren um es der KK ja recht zu machen?

Nein, das möchte ich nicht. Ich bin mir allerdings nicht sicher, ob ein komplett neuer Antrag vielleicht sogar besser wäre. Immerhin hat die KK 3 Monate Zeit, um auf den Widerspruch einzugehen. Bei einem neuen Antrag wären es wieder nur etwas mehr als 1 Monat.
Die Begrüündung ist tatsächlich nicht nachvollziehbar. Mein Arzt hat ja medizinsch plausibel begründet, weshalb andere Medikamente nicht in Frage kommen. Für den MDK ist es trotzdem nicht mit "der wünschenswerten Klarheit" nachvollziehbar. Ich habe denen jetzt sogar die Herstellerangaben, die sie gefordert haben, rausgesucht.
Mich nervt immer noch diese schwammige Begründung des MDK. Ich habe so eine Wut in mir, weil die mit uns Patienten machen, was sie wollen. Als ginge es nicht um Menschen, sondern irgendwelche Waren!

Ich hoffe vor allem, dass das ganze meinem Arzt nicht zu blöd wird und er mich hoffentlich weiter untertsützt. Immerhin sehe ich wirklich keine andere Alternative. Wenn es sie gäbe, würde mich das nicht so sehr beschäftigen...

[Christiane B.]

Es wird IMMER alternative Behandlungsoptionen geben, willst du die ALLE über Jahre durchprobieren um es der KK ja recht zu machen?

Nein, das möchte ich nicht. Ich bin mir allerdings nicht sicher, ob ein komplett neuer Antrag vielleicht sogar besser wäre. Immerhin hat die KK 3 Monate Zeit, um auf den Widerspruch einzugehen. Bei einem neuen Antrag wären es wieder nur etwas mehr als 1 Monat.
Die Begrüündung ist tatsächlich nicht nachvollziehbar. Mein Arzt hat ja medizinsch plausibel begründet, weshalb andere Medikamente nicht in Frage kommen. Für den MDK ist es trotzdem nicht mit "der wünschenswerten Klarheit" nachvollziehbar. Ich habe denen jetzt sogar die Herstellerangaben, die sie gefordert haben, rausgesucht.
Mich nervt immer noch diese schwammige Begründung des MDK. Ich habe so eine Wut in mir, weil die mit uns Patienten machen, was sie wollen. Als ginge es nicht um Menschen, sondern irgendwelche Waren!

Ich hoffe vor allem, dass das ganze meinem Arzt nicht zu blöd wird und er mich hoffentlich weiter untertsützt. Immerhin sehe ich wirklich keine andere Alternative. Wenn es sie gäbe, würde mich das nicht so sehr beschäftigen...

Erst mal nehme ich jetzt mit Schrecken war, dass das Widerspruchsverfahren bis 3 Monate dauern kann, d.h. ich muss die Eilverfügung beim SG in die wege leiten, denn die Erlaubnis endet am 11.06. und ich kann es mir nicht leisten jetzt für Monate im Vorraus Can in der Apo zu holen.

Die Hersteller der Medis sind sowas von sch... egal, das zeigt nur, dass der MDK das Spiel weiter führen will. Je mehr Hersteller zu einer Medi um so länger müsstest du ausprobieren, da jeder Hersteller eine andere Bio-Chemiche-Zusammensetzung nutzt. D.h. neben dem eigentlichen Wirkstoff enthalten Medis noch weitere Inhaltsstoffe. Die alle, und das noch für verschiedene Leiden, austesten wäre der totale Irrsinn.
Zu dem musst Du NICHT austherapiert sein für einen Anspruch auf Kostenübernahme und die KK sendet dem MDK eine Liste der Leistungen zu, in der sind eigentlich die Hersteller gelistet.
Dann kann ich dir sagen, darum geht es denen nicht.
Bei mir hat der MDK von der KK eine Liste und von meiner Hausärztin die Angaben zu Herstellern und die Info auf Unverträglichkeit bei Opiat/Mophin, trotzdem lautet das Gutachten des MDK bei mir -nicht alle Behandlungsoptionen ausprobiert- und das ich erst noch andere Hersteller von Opiat und Morphin basierten Medis ausprobieren soll.
Hier schlicht, weil es den MDK einen sch...dreck interssiert was mrine HÄ dazu sagt, weil sie ja nur HÄ ist. (In dem Sinne muss die Fr. Dr. des MDK mit meiner HÄ gesprochen haben, da meine HÄ um es zu beschleunigen (so dachte sie) dort zusätzlich anrief) D.h. meine Unverträglichkeit von Opiat wurde vom MDK komplett ignoriert.
Meine Ausnahmegenemigung wurde vom MDK komplett ignoriert.
Wie schon gesagt: KEIN Ablehnungsgrund! Sondern nur Abwimmeln, weil die KK nicht zahlen will !

Ich denke ein neuer Antrag wird die auch nicht wirklich Helfen. Die Angaben der Hersteller sind wie gesagt irrelevant und das neue Antragsverfahren können die wieder bis zu 5 Wochen hinauszögern und ich bin mir ziemlich sicher, auch dann werden die mit der Begründung nicht alle Optionen ausprobiert ablehnen und dann stehst du am jetzigen Punkt, aber Wochen später.
Was du machen kannst sogar musst im Widerspruchsverfahren genauer zu begründen, warum bei dir nur noch Can in Frage kommt, ggf. mit Unterstützung deines Arztes.
Wobei das -nur noch Can- schon lächerlich ist, weil es Keine gesetzliche Voraussetzung ist. Eine Nachweisliche Hilfe durch Can, d.h. deine Aussage und die Bestätigung des Arztes muss ausreichen.

[illumination-kafkas]

Ich kann ja in den Widerspruch schreiben, dass eine weitere Ablehnung rechtliche Schritte zur Folge hat. Leider müsste ich erst noch einen Anwalt suchen usw.. Mit meinen chronischen Erkrankungen ist das alles ein unfassbarer, eigentlich unzumutbarer, Kraftakt. Ich hoffe, das endet nicht damit, dass es mir gesundheitlich noch schlechter geht. Dann wäre der Wahnsinn perfekt...
Auf die Schnelle einen geeigneten Anwalt zu finden, ist sicher nicht ganz einfach. Die GKV stellen schon länger die Therapiehoheit der Ärzte in Frage. Das mach ich nicht mehr mit!!

[littleganja]

Kann man auch selbst schreiben, der Antrag auf Einstweilige Anordnung ist kein Hexenwerk. Sonst jeder Anwalt für Sozialrecht, wenn du mittellos bist hol dir beim Amtsgericht ein Beratungsschein.
Weiterhin kannst du der Krankenkasse schreiben was du willst, dass bringt nix!!!

[illumination-kafkas]

Ich habe jetzt folgendes geplant:
1. Ich gehe morgen zu meinem Arzt und gehe mit ihm die medizinische Begründung durch, weshalb Cannabis helfen kann und andere Medikamente nicht in Frage kommen. Der MDK berief sich bei dem Gutachten vor allem auf diesen Punkt.
2. Ich nehme Kontakt zu einem Anwalt auf, der die Chancen bei einer Klage eruiert.
3. Bei guten Chancen werde ich den Widerspruch von diesem Anwalt schreiben lassen. Diesem Widerspruch werde ich eine weitere medizinische Begründung meines Arztes sowie eine Darstellung meiner persönlichen Situation beifügen, um die Ernsthaftigkeit der Lage, in die mich meine Krankenkasse bringt, zu verdeutlichen.
Außerdem werde ich eine angemessene Frist setzen und auf Einstweilige Anordnungen in ähnlichen Fällen verweisen. Das überlasse ich jedoch dem Anwalt, da ich mich da in nichts verstricken möchte, wo mir die Fachkompetenz fehlt.

Eine Frage ist: Ich nehme derzeit noch Ritalin adult trotz der Nebenwirkungen, weil ich sonst meine Ausbildung als gefährdet ansehe. Sollte ich das Medikament absetzen lassen und dies von meinem Arzt attestieren lassen?

Problem ist: ein guter Anwalt wird extrem teuer sein und ich habe kein eigenes Einkommen. Wenn ich das richtig verstehe, dann bekommt man einen Anwalt gestellt, wenn man mittellos ist?

Weiteres Problem: Mir läuft die Zeit davon, weil bis Monatsende der Widerspruch bei der TK eingereicht werden muss. Und ich habe keinen blassen Dunst, wie ich das in dieser Zeit alles packen soll (+Ausbildung, Klausuren und allem, was einen ADSler sonst noch überfordert)

[Sabine]

Wie kommst Du darauf, daß bei jedem sortenwechsel ein neuer Antrag gestellt werden muß?

Habe auf den ersten Rezepten z.b. Bedrocan erhalten und heute u.a. Princetown bestellt.

[alpr]

Wie kommst Du darauf, daß bei jedem sortenwechsel ein neuer Antrag gestellt werden muß?

Habe auf den ersten Rezepten z.b. Bedrocan erhalten und heute u.a. Princetown bestellt.

Das hat mir der von der AOK heute auch gesagt, er wird sich aber bis morgen darum kümmern ob es wirklich sein muss, mal schauen

[illumination-kafkas]

War heute bei meinem Arzt. Bin enttäuscht von ihm.
Ich habe ihm das Ablehnungsschreiben gezeigt und er meinte nach 3 Sekunden, dass die Ablehnung formal korrekt sei. Da war ich doch sehr verwundert! Denn ich sehe alle Kriterien für eine Kostenübernahme der KK erfüllt. Eine Psychotherapie ohne ausreichend wirksames Medikament kann doch keine alternative Therapieoption sein! Ich war die letzten 2 Jahre ununterbrochen in psychotherapeutischer Behandlung und bin es auch in Zukunft. Nur ist diese Therapie langfristig wirksam und hatte nur einen geringen Erfolg.
Habe meinem Arzt dann gesagt, dass das doch keine realistische Option sein kann. Da stimmte er mir dann wieder zu! Jedenfalls möchte er mir keine weitere Begründung, warum die möglichen Therapieoptionen nicht in Frage kommen, für den Widerspruch schreiben. Er meinte, es stehe alles schon im Antrag und ich solle klagen, wenn es mir das Risiko wert wäre. etzt hat mich also meine Krankenkasse im Stich gelassen UND meine Krankenkasse! Vielleicht würde er im Laufe des Widerspruchsverfahrens noch etwas schreiben... das weiß ich nicht.
Hab für den formalen Widerspruch noch bis 4. Juni Zeit. Bis dahin will Klarheit über das weitere Vorgehen haben.

Natürlich alles während meiner x-ten Ausbildung und mitten in der Klausurphase
Dieses ganze System kotzt mich so an! Wenn doch irgendwer mal für uns Patienten eintreten würde... aber wir müssen am meisten kämpfen, obwohl wir schon am Boden sind...

[Duck]

Wie wäre es mit beschwerde bei der kassenärztlichen vereinigung? Bei Der KK termin machen und zwar bei einem Fallmanager dem den wiederspruch in die hand drücken und das mal klären.
Bei der Aufsichtsbehörde beschweren.
Partientenbeaftrgten amschreiben.
Und natürlich zum anwalt und klagen.

[illumination-kafkas]

Mein Widerspruch mit Begründung ist heute rausgegangen.
In der kommenden Woche werde ich dann noch einen Beratungsschein im Amtsgericht holen und mich über die Möglichkeit rechtlicher Schritte informieren und gegebenfalls in die Wege leiten. Ich bin gespannt, was man mir raten wird...

So wie es derzeit ist, kann und darf es nicht sein. Schwer kranke Patienten, denen Cannabis wirklich helfen würde, müssen für diese uralte Heilpflanze kämpfen und unglaublich viel Kraft aufwenden... das darf nicht toleriert werden. In den Medien wird so getan, als wäre mit dem Gesetz jetzt alles anders. Es wird berichtet, dass der behandelnde Arzt weitgehend selbständig entscheiden könne und die Krankenkassen nur Widerspruch einlegen dürfen, wenn gewichtige medizinische Gründe dagegen sprächen. Das entspricht leider nicht einmal ansatzweise der Realität.

@ Duck
Werde ein Schritt nach dem anderen abarbeiten. Ich kann, aus zeitlichen Gründen, erstmal nur das Wichtigste erledigen...

[illumination-kafkas]

Mir sind noch ein paar wichtige Fragen aufgekommen:

Wie läuft so ein Widerspruchsverfahren eigentlich genau ab?
Verlangt der MDK dann weitere Begründungen des behandelnden Arztes oder entscheidet er einfach aufgrund dessen, was ihm bereits vorliegt?
Kann ich weitere ärztliche Berichte jederzeit nachreichen? Werden die berücksichtigt?

Vielleicht kann mir jemand ja Näheres dazu schreiben!

[Thuja]

Und wäre die Krankenkasse zu wechseln auch eine Option?
Scheinbar übernimmt die TK ja wirklich nicht ... haben so viele schon eine Ablehnung von denen, oder ist das die Masche? Erst mal ablehnen und warten ob der PatientIn das schluckt?

[illumination-kafkas]

Das folgende habe ich der TK geschrieben. Danach folgen noch 5 Seiten, die diesen Widerspruch noch genauer erläutern.

Begründung des Widerspruchs:
Mein behandelnder Arzt und ich sind nach wie vor der Ansicht, dass eine Verordnung nach § 31 Abs. 6 Nr. 1 (b) SGB V vorliegt. Nur in begründeten Ausnahmefällen, darf die Krankenkasse einen Antrag ablehnen. Die Begründungen der TK sowie des MDK sind dahingehend leider nicht nachvollziehbar.
Der MDK fordert mehr Klarheit in der Begründung meines Arztes, benennt jedoch nicht konkret, was an der Begründung meines Arztes medizinisch nicht plausibel ist. Unserer Auffassung nach, geht aus dem Arztfragebogen bereits hervor, weshalb die Anforderungen nach § 31 Abs. 6 SGB V für die Kostenübernahme der GKV erfüllt sind.

Ich bitte Sie, die Entscheidung erneut durch den MDK überprüfen zu lassen und mir das Ergebnis so bald wie möglich mitzuteilen. Außerdem fordere ich Sie auf, mir alle Unterlagen, aufgrund deren der MDK seine Entscheidung begründet, zuzusenden. Eine Nachvollziehbarkeit der Begründungen wird laut Gesetz gefordert und wäre wichtig für mich, um zu wissen, welche anderen Therapieoptionen ich, dem MDK zufolge, noch habe.

Da ich derzeit keine zufriedenstellende Therapie erhalte, ist die Situation aufgrund der Schwere meiner Erkrankungen enorm belastend. Ich hoffe, Sie können schnell für mehr Klarheit sorgen.

Mit freundlichen Grüßen

Ich hoffe, dass die Antwort darauf nicht wieder so schwammig ausfällt. Der MDK, kann mMn nicht einfach sagen, es gebe noch medikamentöse Therapieoptionen, obwohl das mein Arzt nicht so sieht. Es gibt doch sicherlich Vorgaben, die der MDK bei solche Begründungen zu erüllen hat (z.B. Nachvollziehbarkeit der Begründungen?!)

Kann jemand vielleicht etwas zu meinen, immer noch offenen, Fragen sagen?

Wie läuft so ein Widerspruchsverfahren eigentlich genau ab?
Verlangt der MDK dann weitere Begründungen des behandelnden Arztes oder entscheidet er einfach aufgrund dessen, was ihm bereits vorliegt?
Kann ich weitere ärztliche Berichte jederzeit nachreichen? Werden die berücksichtigt?

[illumination-kafkas]

Werde in den nächsten Tagen noch eine weitere Begründung des Widerspruchs einreichen. Da werde ich dann noch mal auf die Indikation bei Morbus Crohn eingehen. Der MDK sieht das tatsächlich nicht als schwerwiegende chronische Erkrankung an. Mein Verlauf ist alles andere als leicht. Es ist nicht ohne Grund ein steroidabhängiger Verlauf (bei 20 mg Prednisolon am Tag, jetzt schon seit einem Jahr).
Mich macht das soooo EXTREM wütend, dass die das so herunter spielen. Außerdem bekommt man bei dem Gutachten das Gefühl, die sehen da mehrere Menschen. Einer mit ADHS, der andere mit Morbus Crohn (und ein weiterer mit chronischer Niereninsuffizienz?). Die bringen das nicht einmal in irgendeiner Weise zusammen. Einfach nach Schema F durchgecheckt und jede noch so kleine Möglichkeit zur Ablehnung nutzen.
Ich könnte mich noch die ganze Nacht über diese menschenverachtenden Methoden aufregen...
Jedenfalls bin ich inzwischen an dem Punkt, wo ich auch vor einer Klage nicht zurück schrecke. Werde das in dem Schreiben an TK und MDK auch mal deutlich so erwähnen, dass ich zu allem bereit bin, wenn es die Situation erfordert.

[littleganja]

Klagen kann man ab dem Widerspruchverfahren. Ich empfehle einen Anwalt zu nehmen, geht auch ohne aber lieber auf Nummer sicher. Wer kein Geld für den Anwalt hat, Beratungsschein beim zuständigen Amtsgericht besorgen. Wer Geld hat, falls die Krankenkasse verliert zahlen die die Anwaltskosten.
Kämpft für eure Rechte!