Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

ibsfmk
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Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von ibsfmk »

Hallo an alle,

leider konnte ich weder hier im Forum noch im Netz Informationen zur Ablehnung der Kostenübernahme durch eine PKV finden.

Um es gleich mal vorne weg zu nehmen: Meine Kasse hat mir ganz unverblümt mitgeteilt, dass das SGB für sie nicht bindend sei, und sie sich deshalb an kein Prozedere, wie es in der GKV der Fall zu sein scheint, halten muss. Deshalb hat sich die Prüfung meines Antrags alles in allem auch ganze vier Monate hingezogen, ohne dass ich irgendeine Wahl hatte, außer abzuwarten.

Nun, wie ihr euch sicher denken könnt, kam auch prompt die Ablehnung.

Die Begründung lautet:

"Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach den Allgemeinen Versicherungsbedingugen (...)mit den Tarifbedingungen (Musterbedingungen §4 Abs. 1 MB/KK). Nach §1 Abs. 2 Mb/KK ist ein Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung(...)."
=> Sie behaupten, die Behandlung sei nicht medizinisch Notwendig.

Außerdem:
=> behauptet die PKV, dass "Eine chronifizierte Schmerzstörung an sich ghört aber bisher nicht zu den Erkrankungen, gegen die ein Cannabispräparat eingesetzt werden soll. Zudem wird eine Inhalation durch Rauchen nicht empfohlen."
=> Allein schon der letzte Satz ist eine Frechheit, zeigt deutlich die Unkenntnis des Sachbearbeiters und medizinischen Beraters was die Medikation mit Cannabis und Schmerzkrankheiten angeht und ist wohl ein deutlicher Hinweis, dass die Ablehnung wohl eher aus emotionalen, als aus medizinisch sachlichen Gründen erfolgt.

Ich habe mir die Mühe gemacht, mir mal diese Musterbedingungen PKV genauer anzusehen:
"$4 Abs (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden

§4 Abs. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre."

Das ist ja genau das, was auf mich zutrifft. Jahre lang alles ausprobiert - ihr kennt das sicher - nichts hilft oder nur mit unerträglichen Nebenwirkungen - und dann eine Ablehnung weil die Verschreibung angebl. nicht medizinisch notwendig ist, es nur für bestimmte Schmerzpatienten (natürlich nicht für mich) geeignet ist und meine Krankenkasse mir die Inhalation mittels Rauchens nicht empfiehlt???

Was um alles in der Welt läuft denn da schief?
Hat jemand schon Erfahrungen im Umgang mit einer PKV gesammelt?

Wie schon eingangs erwähnt, gibt es ja bei der PKV weder ein Widerspruchsverfahren, noch sind die an sonst irgendeine Frist gebunden.

Viele Grüße
littleganja

Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von littleganja »

PKV ist so ne Sache, einen Ultimativen Tipp kann man hier nicht geben, da jede PKV ihre eigenen Vertäge mit dem Mitglied hat und somit jede PKV ihr eigenes Süppchen kocht.
Ist es bei der PKV nicht so wenn man seinen Selbstbeteiligung erbracht hat die folgenden Verordnungen sofern sie als erstattungsfähig gelten übernommen werden? So kenne ich es, ist halt wie gesagt eine Frage des Vertrags.
Ob eine Kostenübernahme bei der PKV für ein Leistung die im Katalog steht überhaupt beantragt werden muss, ist mir so auch nicht bekannt.
Das Gesetz wurde vor allem für Kassenpatienten verabschiedet, der Gesetzgeber hat die Privatpatienten nicht berücksichtigt, da eben meine oben aufgeführten Leistungsbezug schon ein ganz anderer ist.
Falls ich falsch liege bitte verbessert mich, mit der PKV kenne ich mich nicht so aus.

Unabhängig davon empfehle ich dir suche dir einen Anwalt für Sozialrecht und lass dich beraten!
ibsfmk
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von ibsfmk »

Vielen Dank für Deine schnelle Antwort.

Nein, mit Selbstbeteiligung hat das nichts zu tun.

Sativex hat die Kasse auch anstandslos übernommen. Dann kam die Umstellung auf Blüten und plötzlich sollen die medizinisch nicht notwendig sein. Und zur Erstattungsfähigkeit steht ja deutlich in den Musterbedingungen, dass sie sogar auch für Arzneimittel aufkommen, die sich in der Praxis erfolgversprechend bewährt haben.

Leider hat das auch mit Sozialrecht nicht viel zu tun. Das ist Vertragsrecht.

Deswegen frage ich, ob sich jemand schon einmal damit befasst hat bzw. Erfahrungen damit sammeln konnte?
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Gunter_H
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von Gunter_H »

Ja es stimmt, im Netz gibt es hierzu noch wenig....

Hier findet man was:
https://www.private-krankenversicherung ... arantiert/

Dein Weg mit den Bedingungen erscheint mir sehr zielführend.
Auch das Argument „„Sativex“ habt ihr ja auch bezahlt“ ist m.E. recht brauchbar.

Die übrigen Behauptungen sind m.E. Fragen, die sich durch ein Attest eines Facharztes vermutlich gut darstellen lassen. Auch was unbedingt medizinisch erfolgsversprechend ist sollte der Arzt bestätigen.

Mit dem Rauchen schreibst Du am besten, dass der Bearbeiter Recht hat und Du deshalb noch einen medizinischen Vaporisator angeschafft hast, für den Du die Rechnung auch noch nachlieferst ☺ (Ein bisschen Spaß für zwischendurch)

Hat die Mitteilung der KK einen “Rechtsbehelf“ mit zuständiger Klagemöglichkeit und Klagefrist (normalerweise 6 Monate) aufgeführt...?
Achtung : 6 Monatfrist nicht mehr gültig!

Je nach Mentalität drohe mit Vorstandsbeschwerde / Klage bzw. dem BaFin oder allem zusammen.

https://www.bafin.de/DE/Startseite/startseite_node.html

.....oder nehme Dir einfach einen guten Fachanwalt für Versicherungsrech mit Spezialgebiet Krankenversicherung.

Drücke Dir die Daumen...
Zuletzt geändert von Gunter_H am Sa 30. Dez 2017, 10:44, insgesamt 2-mal geändert.
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Stoner_Grandma
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von Stoner_Grandma »

Hallo ibsfmk,

das Problem kenne ich, ich bin auch privat und meine Versicherung hat erstmal ebenso argumentiert wie deine.
Mein Kampf mit meiner PKV zog sich auch ca. 4 Monate hin, letztendlich habe ich ihn jedoch mit dem Nachweis gewonnen, dass es einfach kein anderes handelsübliches Mttel gibt, das bei mir zur Beschwerdelinderung resp. Heilung mit Erfolg eingesetzt werden kann.
Dein behandelnder Arzt sollte dir bestätigen, dass du bereits seit Jahren mit allen möglichen Medis erfolglos therapiert wurdest. Die Betonung liegt auf erfolglos!

ibsfmk hat geschrieben:
Um es gleich mal vorne weg zu nehmen: Meine Kasse hat mir ganz unverblümt mitgeteilt, dass das SGB für sie nicht bindend sei, und sie sich deshalb an kein Prozedere, wie es in der GKV der Fall zu sein scheint, halten muss.
Es ist zutreffend, dass das SGB für PKVs keine Bedeutung hat, die Änderung des BTMG jedoch gilt selbstverständlich auch für sie.
... Sie behaupten, die Behandlung sei nicht medizinisch Notwendig.
Dass eine K-Versicherung, selbst nach Absprache mit Medizinern, kompetent genug zur Feststellung ist, ob eine bestimmte Behandlungs-Therapie notwendig ist oder nicht, ist mehr als grenzwertig, zumal wenn ein anderer Arzt, der den Patienten in persona vor sich hat, anderer Meinung ist.
... behauptet die PKV, dass "Eine chronifizierte Schmerzstörung an sich ghört aber bisher nicht zu den Erkrankungen, gegen die ein Cannabispräparat eingesetzt werden soll.
Bei welchen Krankheiten Cannabis erfolgreich eingestzt werden kann, ist bis dato noch gar nicht wirklich erwiesen. Wenn nicht erwiesen ist, wofür es tatsächlich hilft, ist auch nicht erwiesen, wogegen es nicht hilft.
... oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen;

DAS ist dein Schlüsselsatz!
Du musst mit einem Attest deines Arztes nachweisen, dass keine schulmedizinischen Arzneimittel zur Verfügung stehen um deine Krankheit erfolgreich zu therapieren.
....Das ist ja genau das, was auf mich zutrifft. Jahre lang alles ausprobiert - ihr kennt das sicher - nichts hilft oder nur mit unerträglichen Nebenwirkungen...
Genau das muss dein Arzt der PKV attestieren.

Ich wünsche dir dass du den Kampf gewinnst - und das schnell!

Lb. Gr
ibsfmk
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von ibsfmk »

Hallo an alle,

ist inzwischen jemand hier, der etwas Neues dazu sagen kann?

Die Angelegenheit liegt noch immer beim PKV Ombudsmann als Beschwerde. Habe heute eine Nachricht erhalten, dass die Entscheidung noch mal drei Monate dauern kann. Das wäre dann insgesamt eine Warte- und Streitzeit mit meiner KK von einem Jahr. Und die Entscheidung des Ombudsmanns ist für die KK noch nicht einmal bindend. Bin irgendwie voll genervt :evil:
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Gunter_H
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von Gunter_H »

Was soll es Neues geben...? Auch littleganja hat schon geschrieben... Jede Kasse „“kocht sein eigenes Süppchen“ ...

Das stimmt, denn die Erkenntnisse hier im Forum resultieren überwiegend aus den Regelungen für gesetzliche Versicherte. Deine PKV hat darum im Prinzip recht wenn, sie sagt für mich „nicht relevant“ was im Gesetz (SVG) für ges. Versicherten steht, denn es gelten die konkret vereinbarten „Versicherungsbedingungen“

Hinzu kommt noch... In der PKV gibt es zwar Musterbedingungen, die werden jedoch von den einzelnen PKVs – in den „gedruckten“ und/oder den „geschriebenen“ Bedingungen / Erläuterungen grundsätzlich häufig modifiziert. Daneben ist natürlich auch Dein konkreter Tarif relevant und was Du dort für eine „Deckung“ gewählt hast.... ! (Die Kondition der PKVs sind deshalb nicht transparent und können auch nur bedingt verglichen werden..... Das wollen die PKVs auch so!)

Eigentlich müsstest Du Wort für Wort Deine Bedingungen und Konditionen prüfen... Das wird ein Laie nur bedingt leisten können...

Wichtig ist m.E. deshalb, die konkrete „Ablehnung“ und die Frage ob Du die „Argumente der PKV“ z.B. mit medizinischen „Attesten“ entkräften kannst. Ggf. brauchst Du doch noch zusätzliche Atteste und Informationen z.B. von Fachärzten, oder Du kannst Deine Schmerzsymtome noch weiter dokumentieren und Tabellen und Übersichten liefern. Was z.B. die gesetzlichen Kassen (MDKs) am liebsten hätten... findest Du hier auf Seite 12...

http://www.bas-muenchen.de/fileadmin/do ... g_2017.pdf

(Nicht erschrecken das soll nur mal ein Hinweis sein, was „idealtypisch“ angestrebt wird. Aber als Richtung denken sich das auch die PKVs...

Wenn Du keine weiteren Atteste oder Stellungnahmen liefern willst, weil alles schon gut dargestellt ist... dann gilt es jetzt Druck zu machen..!

Du sagt es zutreffend, die Bewertungen des Ombudsmannes (O) sind nicht verbindlich für die PKV. Auch wenn der O nicht weisungsgebunden ist besteht nach meiner Meinung schon eine gewisse Nähe zu den PKV, denn die bezahlen die Einrichtung des O ja auch....!
Es erscheint aus meiner Sicht „absehbar“, dass Du auch beim O nicht voll durchkommst..
(Um es mal vorsichtig auszudrücken..)

Besser wäre m.E.

Deine PKV soll Dir eine formale „Deckungsablehnung“ mit Fristsetzung (in der Regel 6 Monate) und „Rechtsbehelfbelehrung“ (Klagemöglichkeit bei welchen zuständigen Gericht ) zukommen lassen
Achtung: Die 6 Monatsfrist ist mit neuen VVG nicht mehr gültig !

Außerdem würde ich direkt eine Beschwerde an Vorstandsvorsitzenden Deiner PKV schicken.

Zusätzlich (zeitgleich) eine Beschwerde beim „BaFiN) (Die sind nämlich weisungsberechtigt wenn ein „Missstand“ vorliegt )
(Link siehe oben, in meinem Beitrag vom 20.08.2017)

Außerdem könntest Du zusätzlich den Verband der privaten Krankenversicherer einschalten und darauf hinweisen, dass der Ombudsmann nicht handlungsfähig ist..
Die suchen übrigens für den Ombudsmann einen neuen Mitarbeiter,,,☺

https://www.pkv.de/verband/karriere/ste ... nn-berlin/
(Hoffentlich jetzt gefunden 13.03.18 ....)

(Wenn Du die „Deckungsablehnung vorliegen hast, solltest Du m.E. prüfen ob Du doch. zu einen Anwalt für Versicherungsrecht gehen, willst, der sich in der PKV auskennt.)

Viel Glück und Erfolg... Lasse uns bitte Dein Ergebnis wissen.... Ggf kann der Eine oder Andere doch noch was lernen..
Zuletzt geändert von Gunter_H am Mi 14. Mär 2018, 22:14, insgesamt 1-mal geändert.
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Gunter_H
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von Gunter_H »

Privatversicherung abschließen auch nicht immer einfach

Hier im Forum hört man manchmal:
Ich gehe in die Privatversicherung denn dort ist alles ganz einfach:
„ Rezept holen einlösen und von der PKV erstatten lassen“.
Ja, bei manchen PKVs soll - das eine oder andere Rezept - ja schon mal
„problemlos" gelaufen sein...
Aber nur mal so:
Mir ist von einer PKV z.B. folgendes Schreiben bekannt:

„Bitte liefern Sie von Ihrer Ärzte einen ausführlichen Befund- und Verlaufsbericht aus dem hervorgeht:
- wegen welcher Erkrankungen das Medikament verordnet wurde
- wie sich der Behandlungsverlauf darstellt und welches Therapieziel verfolgt wird
- ob und in welchem Umfang das Medikament (Dosierung, Terapiedauer und
ggf. Kombination mit anderen Arzneimitteln) weiterhin verordnet werden soll

Außerdem bitten wir Sie alle Ihrer Ärzte von der Schweigepflicht zu entbinden“

Im nächsten Schritt sind dann in der Realität Fragen wie:
- Welcher Tarif wurde abgeschlossen?
- Welcher Selbstbehalt wurde gewählt?
- Sind auch alternative „Behandlungsmethoden“ versichert ?
- etc.
zu beachten

So ganz einfach scheint das dann offenbar in der Praxis leider auch nicht zu sein...
Zuletzt geändert von Gunter_H am Mi 14. Mär 2018, 22:16, insgesamt 3-mal geändert.
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MonaLisa
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von MonaLisa »

Ich bin auch privat versichert und hatte am Anfang das Problem, dass sie nicht zahlen wollten. Mein Arzt hat dann argumentiert, dass keine andere Therapie als Cannabis bei mir anschlägt (was auch so ist) und nach drei Monaten haben sie die Kostenübernahme "bis auf weiteres" erklärt. Seitdem läuft das bei mir problemlos bis auf die eigene Beteiligung, die ich am Anfang eines Jahres dazu zahlen muss.
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Hans Dampf
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Beihilfe (Bayern) + DEBEKA - Wer hat Erfahrungen

Beitrag von Hans Dampf »

Hallo zusammen!

Ich werde demnächst bei der Beihilfe Bayern und der Debeka meine Rezepte (Sativex, Blüten) einreichen.
Wer hat Erfahrungen mit ihr, insbesondere auch bei ADHS?
Gibt es etwas zu beachten? Tipps? No-Gos?
Irgendwelche Seiten im Internet die gut weiterhelfen?

Danke!
"Das Schöne an der Mitgliedschaft im DHV ist dass man nichts tun muss außer zahlen und die Legalisierung trotzdem voranbringt. Aktiv mit-Menschen reden und sie offen für Neues zu machen erzeugt aber die größte Wirksamkeit für eine L. hier in D."
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Hans Dampf
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Re: Beihilfe (Bayern) + DEBEKA - Wer hat Erfahrungen

Beitrag von Hans Dampf »

In diesem Zusammenhang: Auf der Seite besserlebenmitcannabis.de findet man einen Musterantrag (für GKV): https://besserlebenmitcannabis.de/muste ... s-6-sgb-v/

Wie sinnvoll ist dieser auf die Situation Privatpatienten anwendbar?
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Gunter_H
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Re: Beihilfe (Bayern) + DEBEKA - Wer hat Erfahrungen

Beitrag von Gunter_H »

Für die PKVs gilt nicht das "Cannabisgesetz".... Angeblich sollen die PKVs nicht so viel Stress zu machen, wie die GKVs…

Wie die Beihilfe in Bayern agiert, kann ich nicht sagen…
Die Debeka jedenfalls hat – nach meiner Information - bei einem Beamten nach Überlassung der Cannabisrezepte zur Abrechnung folgende Fragen gestellt:

„Bitte senden Sie uns einen ärztlichen Verlaufsbericht aus dem hervorgeht
- wegen welcher Erkrankungen das Medikament verordnet wurde
- wie sich der Behandlungsverlauf darstellt und welches Therapieziel verfolgt wird
- ob und in welchem Umfang das Medikament (Dosierung, Therapiedauer und ggf. in Kombination mit anderen Arzneimitteln) weiterhin verordnet werden soll.

Diese Fragen wirst Du vermutlich nur mit eigenem entsprechenden Attest Deines Arztes beantworten können. Ggf. kannst Du Deinem Arzt eine kleine Vorlage erstelle, damit er nicht die Lust verliert.

Viel Glück und berichte bitte, welche Erfahrung Du gemacht hast. Vielen Dank
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Schmerzpatient
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von Schmerzpatient »

ibsfmk hat geschrieben: So 20. Aug 2017, 14:11 Was um alles in der Welt läuft denn da schief?
Hat jemand schon Erfahrungen im Umgang mit einer PKV gesammelt?
Hallo ibsfmk,
leider hat es System und ist mittlerweile Praxis bei vielen PKVen, auch berechtigte Ansprüche ihrer Versicherten erst einmal abzuwehren. Dies geschieht aus meiner Sicht nach dem Motto: "Wer sich nicht wehrt hat das Nachsehen".

Und es sind viele Patienten, die sich nicht wehren: Weil sie zu krank sind / sie keine Rechtschutzversicherung haben/ Ihre Ärzte vor von Versicherungsseite geforderten umfangreichsten Bescheinigungen und Offenlegung von Dokumentationen oder Patientenakten zurückschrecken, weil sie diesen immensen Arbeitsaufwand in so hohem Maße nicht zu leisten vermögen.

Vorweg sei angemerkt: Die PKVen konnten Cannabismedikamente wie Sativex oder Dronabinol schon lange vor der SGB-Gesetzesänderung zum März 2017 abrechnen. Diese Gesetzesänderung hat im Grunde nichts mit den PKVen zu tun, der Gesetzgeber wollte lediglich auch schwer kranken oder palliativen gesetzlich versicherten Patienten den Zugang zu Cannabinoiden erleichtern (und ... ja sicher... im gleichen Zuge die Ausnahmeregelungen für den Eigenanbau abschaffen).

Gleichwohl nehmen manche PKVen nun gerade die Gesetzesänderung zum Anlass, Ansprüche Ihrer Versicherten abzuwehren, indem sie SGB-Erfordernisse mit den eigenen privatrechtlichen aus dem PKV-Versicherungsvertrag vermengen. Von daher ist der Eindruck durchaus richtig, dass PKV-Versicherte es mittlerweile im ersten Zuge schwerer haben mögen, berechtigte Ansprüche auf ein Cannabismedikament bei ihrer Versicherung durchzusetzen.
Gunter_H hat geschrieben: Di 16. Okt 2018, 11:21 Die Debeka jedenfalls hat – nach meiner Information - bei einem Beamten nach Überlassung der Cannabisrezepte zur Abrechnung folgende Fragen gestellt:

„Bitte senden Sie uns einen ärztlichen Verlaufsbericht aus dem hervorgeht
- wegen welcher Erkrankungen das Medikament verordnet wurde
- wie sich der Behandlungsverlauf darstellt und welches Therapieziel verfolgt wird
- ob und in welchem Umfang das Medikament (Dosierung, Therapiedauer und ggf. in Kombination mit anderen Arzneimitteln) weiterhin verordnet werden soll.
Manche PKVen, z.B. die Debeka, fordern immer kleinteiligere Nachweise und umfangreichste ärztliche Bescheinigungen an, Dokumentationen von Krankengeschichten, Protokolle von bereits Jahre entfernt liegenden erfolglosen Therapieversuchen mit anderen Medikamenten - und es wird trotz Vorlage dieser Unterlagen dann behauptet, die Verordnung sei medizinisch nicht notwendig. Es werden zuerst Nachweise angefordert, wie von Gunter_H beschrieben, werden diese dann vorgelegt, werden immer weitere Nachweise angefordert oder eine Schweigepflichtsentbindung gefordert und sogenannte "Sachverständige" eingeschaltet, die oft wenig kompetent sind, gleichwohl aber einschüchtern.

Solche "Gutachten" sollen einzig die Abwehr von Ansprüchen untermauern - die PKV ist ja Auftraggeber!

Man versucht mit diesen Erschwernissen aus meiner Sicht sehr gezielt, auch den verordnenden Ärzten möglichst soviel Arbeit zu machen, dass diese die Verordnung für weitere Patienten scheuen. Dieser immense Arbeitsaufwand ist ärztlicherseits einfach nur für sehr wenige Patienten zu stemmen.

Bitte kämpft um Eure Ansprüche! Nicht gleich aufgeben. Denn darauf bauen solche PKVen.
Klageandrohung - Klage - Ansprüche mit einem guten Anwalt durchsetzen!

Es ist richtig, erst einmal den Vertrag zu prüfen. Ist diese Regelung enthalten, sieht das schon mal gut aus:
ibsfmk hat geschrieben: So 20. Aug 2017, 14:11 §4 Abs. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen;"

ibsfmk hat geschrieben: So 20. Aug 2017, 14:11 ]Wie schon eingangs erwähnt, gibt es ja bei der PKV weder ein Widerspruchsverfahren, noch sind die an sonst irgendeine Frist gebunden.
Viele Grüße
Das aber kann auch ein Vorteil sein. Schwer kranke Patienten sind oft nicht in der Lage, ihre Ansprüche innerhalb kürzester Fristen durchsetzen, wie z.B. im Bereich der SGB -Gesetzgebung erforderlich. Andererseits gilt ein Antrag nicht gleichzeitig als genehmigt, wenn nicht innerhalb einer bestimmten Frist geantwortet wurde. Aber man kann mittels einer Feststellungsklage seine Ansprüche recht zügig durchsetzen - und die PKV zur Zahlung von Zinsen für verweigerte Erstattungen verpflichten, wenn man z.B. einen Kredit aufnehmen musste, um die notwendige Medikation fortführen zu können.

Bei den PKVen muss allerdings nicht mal im Vorwege BEANTRAGT werden!
Und PKV-Patienten können Ihre Ansprüche i.d.R. innerhalb von drei Jahren geltend machen.

Schaut vor allem einmal in Eure Erstattungsmitteilungen, wurde die Erstattung für das Cannabismedikament direkt verweigert, oder wurde nicht bereits ein oder mehrmals "vertragsgemäß erstattet" nach "Tarif P .... "?

Wenn ja, wie möchte die PKV dann hinter die bereits festgestellte vertragsgemäße Erstattung zurücktreten?

Zudem wurde im Herbst 2018 die DGS-PraxisLeitlinieCannabis in der Schmerztherapie veröffentlicht:
https://dgs-praxisleitlinien.de/applica ... n_web1.pdf

Auch für andere Krankheitsbilder gibt es darin Empfehlungen - und die Leitlinie beschreibt explizit, dass auch über die Leitlinien-Empfehlungen hinaus Cannabis ärztlich verordnet werden darf.

Diese DGS-PraxisLeitlinie in der Schmerztherapie kann auch eine Private Krankenversicherung nicht einfach ignorieren. Tut sie es trotzdem, wird spätestens ein Richter sich daran orientieren - und die PKV darauf verweisen.

Ich meine, es lohnt sich, sich rechtskundig zu machen und einen guten Anwalt einzuschalten.

Wird Klage erhoben und und vor allem Berufung eingelegt, machen Private Krankenversicherer häufig einen Rückzieher, will man doch eine höchstrichterliche Rechtsprechung vermeiden, die gängige Rechtsprechungsnormen setzt, allen Versicherten übers Netz schnell zugänglich ist, - und diesen (angeblich notwendigen) endlosen Versicherungs-Prüfunfug nachdrücklich unterbindet.

Viele Grüße
S
Zuletzt geändert von Schmerzpatient am Mo 18. Feb 2019, 16:17, insgesamt 1-mal geändert.
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Martin Mainz
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von Martin Mainz »

Danke S für Deine ausführliche Beschreibung und herzlich willkommen im Forum!
Ehrenamtlicher Foren-Putzer

Wenn ich einen Fehler gemacht habe, bitte einfach eine PN an mich :mrgreen:
Bitte seid nett zueinander - die Welt da draußen ist schlimm genug
abcthc
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von abcthc »

Seit knapp 2 Jahren befinde ich mich nun im Streit mit meiner PKV auf Grund einer vorgeblich nicht vorliegenden Medizinischen Notwendigkeit.
Die Beihilfe übernimmt ihren Anteil seit Beginn der Behandlung.
Zwischen Briefverkehr mit der PKV vergingen teilweise 4 Monate denen man einfach ausgesetzt ist.
Egal wie viele Fachärztliche Gutachten ich einreiche, die die medizinische Notwendigkeit und die Erschöpfung aller Behandlungsmethoden aufzeigen, die PKV bleibt stur und verweist stets auf ein von ihren Gutachtern angefertigtes Negativgutachten.
Klagen von der Sozialgericht ist auch nicht möglich, da das SGB nicht gilt - eine Klage dauert ca. 3 Jahre gegen die PKV Zivil
Das persönliche Gutachten der Beihilfe wird von der PKV nicht anerkannt, es wird auf Aktenlage entschieden.

Schrecklich, was mit Patienten angestellt wird. Bin inzwischen finanziell ruiniert.
Dann doch lieber GKV mit Fristen und Möglichkeit der schnellen richterlichen Feststellung.

Noch etwas zum Thema Leitlinien
Es bleibt dabei: Leitlinien sind nicht rechtlich verbindlich

In seinem aktuellen Urteil vom 15.04.2014 bestätigt der Bundesgerichtshof (BGH) seine bisherige Rechtsprechung zur Frage der rechtlichen Verbindlichkeit von Leitlinien.

„Handlungsanweisungen in Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände dürfen nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden. ... Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. Zwar können sie im Einzelfall den medizinischen Standard für den Zeitpunkt ihres Erlasses zutreffend beschreiben; sie können aber auch Standards ärztlicher Behandlung fortentwickeln oder ihrerseits veralten.“

RA Torsten Nölling (Köln) erläutert in einem Beitrag in den "GMS Mitteilungen aus der AWMF" die rechtliche Einordnung von Leitlinien durch Oberlandesgerichte und durch den Bundesgerichtshof.
User78
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Re: Ablehnung Kostenübernahme durch PKV

Beitrag von User78 »

Hallo Hallo,
auch ich bin privat Versichert und meine PKV lehnt die Kosten für medizinisches Cannabis mit der Argumentation ab, die Wirksamkeit von Cannabis sei wissenschaftlich nicht hinreichend gesichert und darüber hinaus hätte sich Cannabis bei ADHS bisher nicht vielversprechend bewährt.
Streitigkeiten gegen seinen privaten Krankenversicherer werden vor einem Zivilgericht und nicht vor einem Sozialgericht entschieden. Auch die Einstweilige Anordnung ist im Zivilverfahren deutlich schwieriger als in einem Verfahren vor einem Sozialgericht. Allerdings ist die Möglichkeit einer Feststellungklage interessant und ich bin gespannt welche Vorschläge mein Anwalt noch hat,….
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Hans Dampf
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Ablehnung durch PKV. Weiteres Vorgehen?

Beitrag von Hans Dampf »

Nachdem ich jetzt auch eine Ablehnung durch die PKV debeka erhalten habe, würde ich gerne wissen was ich machen kann.
Da ich gerade unterwegs bin hier meine „Konzept“:
- Beim Sachbearbeiter anrufen und das Gespräch suchen
- Beim DHV um eine Rechtsberatung+eventuell Anwaltempfehlung bitten.
- Meine Ärztin informieren

Hat wer weitere Tipps, Anwaltsempfehlungen und/oder Erfahrungen mit PKVen?

Danke!!!
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Thal
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Re: Ablehnung durch PKV. Weiteres Vorgehen?

Beitrag von Thal »

Hallo,
ich habe selbige KK, vorher angerufen und gefragt was benötigt wird als "Rechenschaft" für das Rezept.
Es wurde eine ärztliche Stellungnahme gefordert, die enthalten soll, warum ich einzig und alleine das Medikament/diese Therapieoption benötige, welche bisherigen Maßnahmen für die Erkrankung stattgefunden haben plus alle Nachweise schriftlich.

Sollte es dennoch abgelehnt werden, dann erstmal das Gespräch suchen zum Sacharbeiter und explizit nachfragen, was benötigt wird damit es übernommen wird, bzw. woran die Ablehnung liegt, was eben noch fehlt.
Und dann versuchen weitere Arztbriefe, die genau in der Formulierung des Wunsches der KK liegen, beantragen. Manchmal muss das "Hieb und Stichfest" sein, dass jegliche Eventualität rausfällt.

Aus dem Gespräch mit meiner KK (Debeka) war schnell raus zu hören, dass sie bevorzugen erst medizinisches Cannabis was seit Jahren im Umlauf ist (Spray, Tabletten) zu verwenden bevor mit Vaporisator oder Knollen/Blüten verschreibung hantiert wird.

Liebe Grüße
Thal
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Hans Dampf
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Re: Ablehnung durch PKV. Weiteres Vorgehen?

Beitrag von Hans Dampf »

Thal hat geschrieben: Do 21. Nov 2019, 18:51 Hallo,
ich habe selbige KK, vorher angerufen und gefragt was benötigt wird als "Rechenschaft" für das Rezept.
Es wurde eine ärztliche Stellungnahme gefordert, die enthalten soll, warum ich einzig und alleine das Medikament/diese Therapieoption benötige, welche bisherigen Maßnahmen für die Erkrankung stattgefunden haben plus alle Nachweise schriftlich.

Sollte es dennoch abgelehnt werden, dann erstmal das Gespräch suchen zum Sacharbeiter und explizit nachfragen, was benötigt wird damit es übernommen wird, bzw. woran die Ablehnung liegt, was eben noch fehlt.
Und dann versuchen weitere Arztbriefe, die genau in der Formulierung des Wunsches der KK liegen, beantragen. Manchmal muss das "Hieb und Stichfest" sein, dass jegliche Eventualität rausfällt.

Aus dem Gespräch mit meiner KK (Debeka) war schnell raus zu hören, dass sie bevorzugen erst medizinisches Cannabis was seit Jahren im Umlauf ist (Spray, Tabletten) zu verwenden bevor mit Vaporisator oder Knollen/Blüten verschreibung hantiert wird.

Liebe Grüße
Thal
Hi Thal!
Schon mal ein dickes Dankeschön für die schnelle Antwort.
Die Frage zuvor zu stellen habe ich schon verpasst, genauso die Möglichkeit mir zuerst Öle, etc. verschreiben zu lassen.
Was ich aber echt mir selbst schon überlegt hatte war das Gespräch zu suchen. Allerdings ist die Unterschrift des Sachbearbeiters nicht zu lesen und es steht kein Name drunter. Ich warte jetzt auf jeden Fall mal das Wochenende ab um ein bisschen runter zu kommen und mehr Infos zu sammeln.

Ich schätze halt mal dass es bei dir auch leichter ging, weil du ja 'ne Menge mehr Zeug als ich habe. Bei mir liegt (zum Glück) "nur" eine normale ADHS vor, mit den üblichen Komorbiditäten.
Da liest sich ein Teil der Begründung dann halt so:
Bei psychiatrischen Erkrankungen ist eine Cannabinoid-Therapie (auch unter den Bezug auf den Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft) medizinisch nicht indiziert. Auch im Bezug auf mögliche Rebound-Phänomene besteht keine medizinische Notwendigkeit für Cannabinoide bei der Diagnose ADHS.
Das heißt dann nämlich dass sie bei mir die KÜ nicht übernehmen, weil ich irgendwelche Voraussetzungen für die Diagnose ADHS nicht erfülle, sondern ADHS an sich erfüllt nicht die Kriterien für einen Einsatz von Cannabinoiden.
Ich warte jetzt mal auf weitere Infos, insbesondere was meine Ärztin dazu sagt.

Grüße und schönen abend :roll: :)
"Das Schöne an der Mitgliedschaft im DHV ist dass man nichts tun muss außer zahlen und die Legalisierung trotzdem voranbringt. Aktiv mit-Menschen reden und sie offen für Neues zu machen erzeugt aber die größte Wirksamkeit für eine L. hier in D."
ricco
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Registriert: Di 27. Jun 2017, 10:55

Re: Ablehnung durch PKV. Weiteres Vorgehen?

Beitrag von ricco »

Hallo zusammen,
in diesem Zusammenhang habe ich auch mal eine Frage. Ich bekomme von einigen Ärzten öfters mal ein grünes Rezept für Tees die bei bestimmten Beschwerden Linderung verschaffen. Allerdings habe ich noch zu keinem Zeitpunkt für CBD* Hanftee ein Rezept erhalten. Wieso ist das eigentlich so? Wieso wird diese Nutz- und Heilpflanze so dermaßen aussen vor gelassen im Vergleich zu anderen "Kräutern"?
Zuletzt geändert von Martin Mainz am Do 28. Nov 2019, 19:36, insgesamt 1-mal geändert.
Grund: *Link zum Shop entfernt
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