GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

[Vapelife13]

Noch als Ergänzung: Warum sollten wir jetzt auf jemanden hören, der uns sagt wie es nicht geht!?
Wir haben doch jemanden an Board der uns fast täglich zeigt, wie wir den Kampf gegen die Kassen gewinnen.
Never change a running system war schon immer meine Devise. Und nochmal ich bin selber nicht betroffen, ich kämpfe meine Kämpfe selber, aber für alle die dies vielleicht nicht können, wäre es dramatisch, wenn littelganja seinen "Job" einstellt" und all diese Leute auf seine Hilfe verzichten müssten!

So das war mein Wort zum Sonntag!
Have fun @ all and go green!

[Martin Mainz]

Mir gehts hier nur um den Ton, mehr nicht.

[LegalizeItFinally]

Der Rechtsanwalt ist allen denke ich bekannt, trotzdem Danke

Gibt anscheinend Anwälte, die sich bereits einen Namen gemacht haben

[littleganja]

Hallo,

vorab, ich weiß nicht, ob es hier in diese Kategorie passt bzw. ob es hier überhaupt erlaubt ist, aber ich lege einfach mal los.

Wir, ich und ein weiteres Familienmitglied, haben am 09.01.2018 einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse (AOK) gestellt (persönlich eingereicht). Am 12.01. kamen dann auch schon zwei Schreiben mit der Bestätigung auf Erhalt, die Weiterleitung an den MDK und die Fristsetzung bis zum 14.02. So weit, so gut. Tage und Wochen vergingen, bis wir uns selber mal bei der Krankenkasse (wir standen schon vorher im guten Kontakt mit einem einzelnen Mitarbeiter) erkundigt haben. Dies war am 09.02. Wir wurden später am Tag vom MDK angerufen und uns wurde mitgeteilt, dass beide Anträge abgelehnt worden sind (Antrag 1 mit Stempel vom 17.01., sowie Antrag 2 mit Stempel vom 05.02.). Es wurde uns ebenso mitgeteilt, dass der Arzt darüber schon benachrichtigt worden wäre, was dieser mehrmals verneinte. Nun haben wir am 19.02. nochmal angerufen, was den Mitarbeiter wohl irgendwie gestört hat, mit der Bitte, uns die Bestätigung nun endlich zukommen zu lassen. Komischerweise ging dann alles ganz schnell. 19.02. angerufen, Poststempel 20.02., Erhalt 21.02.. Datiert war das ganze natürlich auf den 09.02. Auch der Arzt hat nun die Unterlagen.

Nun ist meine Frage, ist das alles so rechtens? Es wurde nie nach weiteren Unterlagen gefragt, es wurde einfach nur abgelehnt. Wenn ich dem § 13 Abs. 3a SGB V folge, komme jedenfalls ich zu dem Entschluss, dass dieser zutrifft. Oder sehe ich das falsch?

Anmerkung: vorsorglich wurde schon mal ein Termin bei einem Anwalt gemacht.

Ich hoffe auf schnelle Antwort und Hilfe
Liebe Grüße

Hallo Bschm,

ich wollte mich bei dir persönlich noch entschuldigen dass dein Thema von uns gehighjackt wurde, im Prinzip ging es ja mehr oder weniger darum aber nun gut.

Es wäre echt schön wenn du berichtest, falls es zu einer Verhandlung kommt, wie das Gericht bezüglich des Anrufs, Frist usw. gerurteilt hat. Sollte die Krankenkasse vorher nachgeben (was ich dir wünsche), ist es ja offensichtlich was ich ständig Prädige.

Wie gesagt Sorry, aber deine Frage wurde ja oben (hoffentlich so wie es dein Anwalt auch sagt) von mir beantwortet Was der Anwalt sagt wäre für viele hier bestimmt auch Interessant?!

Peace

[littleganja]

Der Rechtsanwalt ist allen denke ich bekannt, trotzdem Danke

Gibt anscheinend Anwälte, die sich bereits einen Namen gemacht haben

Im Prinzip ist für den Anwalt nur der erste Klient schwer, da mit Schreib-Arbeit verbunden. Wenn aber der zweite Klient kommt, kann man ja das vom ersten Klient geschriebene nehmen und einfach anpassen. Also sollte jeder Anwalt für Sozialrecht wenn er schon mal einen Klienten hatte und den erfolgreich vertreten hat, ein Anwalt sein der sich schon einen Namen gemacht hat.
Mein Anwalt damals war kein Anwalt für Sozialrecht, musste sich erst mal einlesen und einen vergleichbaren Fall gab es damals nicht, also nix mit abschreiben
Die meisten Krankenkassen sind so inkompetent und denken die stehen wirklich über dem Gesetz oder könnten es in ihre Richtung biegen Die Gesetze sind vorhanden, wenn man als Mensch denkt oh da wurde mein Recht verletzt oder gegen ein Gesetz verstoßen (was mich am Ende oder die Allgemeinheit benachteiligt), empfehle ich jedem geht zum Anwalt und lasst ein Gericht die Sache berurteilen.

Dass wir in einem Polizeistaat leben ist ja den meisten bewusst, meiner Meinung nach kommt man in einem solchen Staat nur mit höheren Gewalt also das Gericht weiter. Wer seine Rechte zu 100% kennt ist unantastbar, sofern er sich keine Fehler erlaubt. Daher wenn ihr kein Geld habt Beratungshilfeschein beim Amtsgericht holen, wenn ihr Geld habt Rechtsschutzversicherung abschließen.

Fuck the System

[Gunter_H]

Ja, was Littlegania zu der Vorgehenseise der Anwälte schreib teile ich voll... Nur bisher stand das Sozialversicherungsrecht (heißt ja auch sozial) bei vielen Anwälten in dem Ruf, dass man hier nichts verdienen kann.... Das wird sich hoffentlich noch mit „Med Cannabis“ ändern können..

Ja, die GKV sind oft Menschenverachten... Leider werden die aber auch dazulernen.

Im Augenblick kann man M.E noch nicht genau übersehen, in welche Richtung im Parlament die "Legalsierungsdebatte" zu Cannabis „rausläuft“... Event. gibt es ja einen „mini“- „Minimalkonsens“ unter den Parteien, zunächst für die Cannabispatienten, der uns etwas weiter bringt.
I have a dream | We have a dream

[littleganja]

Ja, was Littlegania zu der Vorgehenseise der Anwälte schreib teile ich voll... Nur bisher stand das Sozialversicherungsrecht (heißt ja auch sozial) bei vielen Anwälten in dem Ruf, dass man hier nichts verdienen kann.... Das wird sich hoffentlich noch mit „Med Cannabis“ ändern können..

Meine Rechtsanwältin hat wenn du alles zusammen rechnest knapp 5000€ von der Barmer bekommen, ich musste nicht mal die Selbstbeteiligung bei der Rechtsschutz bezahlen Von daher lohnt sich für den Anwalt, bekommt der Porsche neue Reifen

[Gunter_H]

Meine Rechtsanwältin hat wenn du alles zusammen rechnest knapp 5000€ von der Barmer bekommen, ich musste nicht mal die Selbstbeteiligung bei der Rechtsschutz bezahlen Von daher lohnt sich für den Anwalt, bekommt der Porsche neue Reifen

Oder ein nettes Fahrrad.....
(Außerdem war das nur so "preisgünstig" weil LG ohnehin die Klage zu 98% selbst formuliert hat...stimmt doch? )

[Gunter_H]

Hier ein Link auf ein Urteil des SG Aachen zum Thema: Genehmigungsfiktion (GF)

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... format=PDF

Achtung dieses Urteil (gegen die Barmer) ist noch nicht rechtskräftig.
Der Kläger ein Cannabispatient konnte voll „durchdringen“!!!

Hier ging es u.A. um die verspätete Info. (>3Wo) wg Einschaltung des MDK. Außerdem war dann auch noch die > 5Wo Frist verstrichen. Auch der Versuch der Barmer die eingetretene GF zeitlich zu begrenzen, wurde abschlägig beschieden.

Also das volle Programm....
Da freuen wie uns doch !
Hat lt. dem Kläger übrigens der VDK erstritten...

Hier auch in der Ärzte Zeitung
https://www.aerztezeitung.de/politik_ge ... beine.html

[sunny19]

hey ihr....
erstmal: ihr seid so toll. das wollte ich mal sagen. es ist gold wert in diesem kranken bürokratiejungel jemanden wie euch zu haben.
nun meine fragen:

ich bin im widerspruchsverfahren und mein antrag ist zweimal durch den mdk gelaufen und wurde zweimal abgelehnt. das nächste was kommt ist nun die einstweilige anordnung.
sache ist nun das meine ärztin nun eine klinikeinweisung in die schön klinik bad bramstedt ausgestellt hat. sie macht auch die off label verordnung für mich.
wie ist das in einer klinik? wenn ich mit der off label verordnung da auftauche, krieg ich dann dann nicht eine kassenverordnung während dem aufenthalt oder nicht? irgendwo hatte ich mal was darüber gelesen.
und: könnte ich mir die ganze sozialgerichtsmühle sparen wenn dann auf dem entlassungsbrief steht:
"ist auf Cannabis angewiesen.." etc.? bzw: muss die Kasse meinen Antrag dann nicht genehmigen, wenn sogar eine klinisch stationäre Therapie keinen anderen Erfolg gebracht hat?
Werde auch nochmal die Klinik fragen. Weil wenn ich das sicher wüsste könnte ich die Kasse damit ganz schön unter Druck setzen, oder? Was ratet ihr?
Kurz zu mir. Ich leide unter dekompensiertem Tinnitus und Adhs mit Begleiterkrankung und bin seit 2014 vollberentet deswegen.
vielen dank schon mal für eure arbeit!

[Gunter_H]

@Sunny19

Von littlegania hast Du ja schon den Rat zur „Einstweiligen Anordnung“ beim SG erhalten.
Das siehst Du ja auch als jetzt anstehende Möglichkeit an, um gegenüber der TK vorzugehen.
Klar kann ein Klinikaufenthalt dazu beitragen, deine Argumente durch Atteste und Bescheinigungen weiter zu stützen. Von einen Automatik – Wegfall des SG-Weges – ist uns aber nichts bekannt.
Nehme aber in die Klinik auf jeden Fall, alle Deine Papiere einschl. MDK Gutachten etc. mit. Denn nicht selten haben solche Klinikzentren spezielle Kontakte zum MDK oder der GKV...dann kann ggf. doch alles ganz schnell gehen.....

Viel Glück und berichte uns ob Du bei der TK durchgekommen bist.

[bibia]

Hey Leute,

habe heute meine Ablehnung von der Barmer bekommen. Meine Krankheit ist ADHS. ich hab mehrere Medikamente im Voraus eingenommen und habe vorher schon Blüten auf Privatrezept erhalten wobei ich feststellte dass es mir hilft. Im Schreiben steht lediglich, dass es nur unter sehr eng gefassten Voraussetzungen möglich wäre die da wären:
- es muss eine schwerwiegend Krankheit sein
-es gibt keine Alternative zur Behandlung mit Cannabisarzneimitteln
-Es besteht die Aussicht auf eine spürbare positive Beeinflussung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome
-Der Patient nimmt an einer anonymisierten Begleitforschung teil. Damit sind keine über die Therapie hinausgehenden Untersuchungen oder Interventionen verbunden.

Die medizinischen Voraussetzungen sind laut Aussage der Kasse nicht gegeben.

Ich bin nun etwas durcheinander wie ich bestenfalls vorzugehen habe. Auf jeden Fall Einspruch einlegen, nur wie, da bin ich verunsichert...

Ich würde mich sehr freuen wenn ihr vielleicht genauer auf meine Problematik eingehen und mir dabei helfen könntet, dass es doch noch etwas wird.

Vielen Dank schon einmal!!

[Duck]

Na denn gib mal die eck daten
Gestellt am?
Abgelehnt am?
Wurde mdk eingeschaltet? Datum des entscheids mit angegeben?

Gehört aber denn ins thema wiederspruch einstweilige... denke ich

[Gunter_H]

Wäre auch nicht falsch mal da oben etwas zu lesen.....
z.B. Ziff. 4
und natürlich auch...Ziff 7 u 8 etc

[bibia]

Wäre auch nicht falsch mal da oben etwas zu lesen.....
z.B. Ziff. 4
und natürlich auch...Ziff 7 u 8 etc

das habe ich getan, nichts desto trotz blicke ich trotzdem nicht durch gerade...

ansonsten: gestellt wurde der Antrag Anfang Mitte Februar(hat mein Arzt kompett erledigt. Entschieden wurde wohl am 01.03., steht zumindest so auf dem Brief als Datum und ob MDK eingeschaltet wurde weiss ich nicht. Steht nichts dazu im Brief...

[Duck]

Datum das genaue Datum! Wann er bei der kk eingegangen ist.

[bibia]

ich weiss es leider nicht, da wie gesagt der Arzt den Antrag gestellt hat und im Schreiben der Barmer steht nun kein Datum... es muss wohl der 12. 13. Februar gewesen sein. also weit einfernt von den 5 wochen. aber wenn sie keinen mdk eingeschaltet haben tritt nach 3 wochen automatisch die genehmigung ein oder??? ich denke allerdings nicht dass die 3 Wochen überschritten wurden

[Duck]

Ja ohne mdk 3 wochen.

[bibia]

also am besten den Arzt anrufen wann er abgeschickt wurde? komischerweisse steht im Brief 01.03. und erst heute ist er eingetroffen. normalerweisse ist ein Brief in Deutschland nach einem Tag angekommen...

[Gunter_H]

bibia
Würde jetzt folgendes tun:
1) Tief durchatmen...Keine Panik!
2) Wann ist der Brief bei Dir genau eingegangen? / Welcher Poststempel?
3) Arzt anrufen...Wann wurde Antrag genau gestellt / abgesendet.
4) Ist beim Arzt was zur Einschaltung des MDK bekannt?
5) Was für Infos hat der Arzt ggf. noch an die GKV /MDK geliefert, die Du noch nicht kennst?
6) Hat der Bescheid eine Rechtsbelehrung ? (Wenn Ja direkt Ziff.: 7, wenn nein, hast Du noch Zeit)
(Rechtsbelehrung etwa so: Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats bei .. XY
Widerspruch einlegen)
7) Vorab: Widerspruch gegenüber der im Bescheid genannten Stelle einlegen etwa so:
„Hiermit erhebe ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom XX
Die Gründe für meinen Widerspruch werde ich nachliefern.“
(via Einschreiben mit Rückschein)
8) Wenn mehr als 3 Wo zw Antragstellung und erlassenem Bescheid verstrichen sind
und keine MDK eingeschaltet wurde:
Spricht vieles für eine eingetretene „Genehmigungsfiktion“
Dann solltest Du m.E. am Besten einen Anwalt einschalten..
9) Wenn die Genehmigungsfiktion nicht gegeben ist werden Deine Argumente mehr auf die medizinische
Seite zu legen sein... Da ist dann speziell Dein Arzt gefordert... Siehe insb. auch Ziff. 10 a) bis c) hier
oben im Thread.

Hast Du noch weitere Vorabfragen? Viel Glück