GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

[Miamur]

Hallo,

der Antrag auf Kostenübernahme ist am 04.09.2018 beim Mdk eingegangen.

Jetzt habe ich heute - ganz genau 5 Wochen später - ein Brief von der Krankenkasse bekommen, dass dem Mdk Unterlagen fehlen würden, um es weiter zu bearbeiten.

Tritt hier schon die Genehmigungsfiktion ein, oder nicht?

Liebe Grüße

[Martin Mainz]

Halllo Miamur.

Ja, die Genehmigungsfiktion ist eingetreten. Mit MDK darf das Ganze maximal fünf Wochen dauern, er muss nach spätestens zwei Wochen eingeschaltet werden. Also die KK über den Eintritt der Fiktion informieren und eine schriftliche Bestätigung einfordern. Wird diese verweigert, ab zum Anwalt! Vielleicht aber noch bis morgen warten, damit die Zeit auf jeden Fall um ist.

[BUMMBUMM]

Eigentlich gilt der nachweisbare Eingang bei der Krankenkasse als Start der Frist und nicht die paar Tage später wenn die KK das zum MDK schickt. Vllt Zählen da auch noch paar Feiertage nicht mit, kann man mit Sicherheit so nicht sagen Martin.

Lies das, wenigstens die erste und letzte Seite
GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich !!!

Kannst versuchen mal nen höflichen Brief an die KK zu schreiben in der du sie aufforderst die Genehmigungsfiktion zu bestätigen. Wenn die Antwort aber "*Biep* Dich!" lautet, brauchst du einen Anwalt.

[Gunter_H]

Ne waren alles normale Rezepte, hab jedes mal nur 10 Euro dazu zahlen müssen.

Nur nochmal zur Klarstellung.... Auch bei GKV werden zwar nicht täglich, aber immer wieder...
Genehmigungen und Kassenrezepte "abgeglichen".... Dann kann Dein Kassenarzt und der
Apotheker gleich ‚ große Probleme bekommen wenn keine Genehmigung vorliegt.
Genehmigungsfiktion hin oder her.
Das Gesetz sieht bei der Genehmigungsfiktion eine "Selbstbeschaffung" mit Ersatz durch die GKV vor.
D.h. mit Privatrezept in "Vorlage" treten und Kostenerstattung von der GKV verlangen.
Einfach ein Kassenrezept ausstellen lassen, macht mindestens "längerfristig" mit Sicherheit Probleme...

Eventuell stehst Du dann plötzlich ohne Kassenarzt da.

[eule1980]

Hallo Zusammen,

ich bin auf der Suche nach Infos über dieses Forum gestolpert, habe auch etwas gefunden aber dazu eine Verständnisfrage.

Kurz zu mir, ich leide seit knapp 20 Jahren an Morbus Crohn mit etlichen Begleiterkrankungen, habe etliche Therapieversuche, auch mit neuen Medikamenten aus der Reihe der Biologicals hinter mir und hatte entweder mit schweren Nebenwirkungen bis hin zu allergischen Reaktionen zu kämpfen oder die Therapien wirkten einfach nicht. Seit meiner letzte Operation vor 2 Jahren leide ich unter extremen Durchfällen und dazugehörigen Schmerzen und werde mittlerweile mangels Alternativen mit Tinctura Opii behandelt. Zudem erhalte ich seit 2016 die volle EM-Rente.

Ich habe letzten Monat einen Antrag auf Übernahme der Cannabistherapie bei meiner Krankenkasse gestellt. Mein Arzt hat diesen mit mir recht ausführlich ausgefüllt und mir damit bescheinigt, dass derzeit keine alternativen Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen, Studie haben wir auch angehängt. Beantragt haben wir sowohl Tropfen als auch Blüten.

Gunter schreibt in seinem Beitrag zur Genehmigungsfiktion, dass man bei Verdacht, dass diese greifen könne unbedingt einen Anwalt einschalten solle mit dem Bezug auf mehr als 5 Wochen mit MDK und mehr als 3 Wochen ohne MDK.
Wie ist das, wenn der MDK erst nach 3 Wochen eingeschaltet wurde oder zumindest der Verdacht darauf besteht?
Mein Antrag ging laut Sendungsverfolgung am 19.9 bei der KK ein. Am 16.10. wurde ich von der KK darüber informiert, dass meine Unterlagen an den MDK weitergeleitet wurden. Und heute am 18.10. hatte ich die Ablehnung im Online-Postfach.

Wie beurteilt ihr das von den Fristen her?

Schon vorab vielen Dank und viele Grüße

eule1980

[BUMMBUMM]

am 11.10. plus-minus war die 3-wochen-frist abgelaufen, nachträgliches einschalten des MDK bewirkt keine Fristverlängerung. soviel zur theorie.

Praxis: Anwalt und Sozialgericht...

[eule1980]

Hallo Bummbumm,

herzlichen Dank für Deine Antwort, da könnte ich ja tatsächlich mal Glück gehabt haben. Dann steht jetzt wohl eine Anwaltssuche an...

Viele Grüße eule1980

[Gunter_H]

Ja die GKV hat - wenn sie den MDK einschaltet - die Einschaltung „unverzüglich“
vorzunehmen. Um genau festzustellen wann der MDK konkret eingeschaltet wurde, ist Akteneinsicht durch einen Anwalt m.E. unumgänglich.... Dann kann man konkretes prüfen.
3 Wochen Zeit lassen ist m.E. natürlich nicht unverzüglich.... Viel Erfolg!

[eule1980]

Hallo Gunter,

herzlichen Dank, ich werde berichten.

VG eule1980

[Roter96]

[Cookie]

Na ja, wenn sie damit "gleich" kommen (2 Tage), und es schriftlich begründen ("haben Unterlagen von Dr. X angefordert"), dann sind die dazu durchaus berechtigt bzw. haben es klug angestellt. Ich würde aber sagen, dass die angenommene Woche durchaus abzuwarten wäre (6 statt 5 Wochen). Wenn aber dann nix käme, würde ich langsam "nervös" werden .

[Roter96]

[Roter96]

Könnt ihr eine Rechtsschutzversicherung empfehlen?

[Gunter_H]

Naja, die Rechtsschutzversicherungen haben in der Regel ziemlich ähnliche Bedingungen
Mit Wartezeiten und Deckung erst im Klagefall

Eine gute Sache ist m.E. eine Mitgliedschaft im VDK.
Dort werden Mitglieder unterstützt.

[Kyphoplastiker]

Hey Leute,

ich hatte ja auch von der Barmer eine befristete Kosten zusage für 6 Monate also bis zum 30.11.2018 bekommen, nachdem die Genehmigungsfiktion eingetreten war. Jetzt meint mein Anwalt ich müsse wieder ein neuen Antrag stellen. Eine Befristung ist laut Gesetzgeber so ja nicht vorgesehen daher ist diese auch unrechtens. Hab ich eine Möglichkeit mit einem neuen Anwalt das nochmal anzufechten ? Und solche richterlichen Entscheidungen wie die vom SG Hildesheim http://cannabis-med.org/german/sozialgericht_2017_11_21 oder SG Aachen mit einzubringen ?

[Gunter_H]

Dein Fall kann man abschließend aus der Ferne m.E. nicht beurteilen
Hast Du eine Ablehnung bekommen…?
Die Ablehnung wurde Dir am Telefon mitgeteilt / Wann? (Auch mündliche Ablehnung sind regelmäßig schon wirksam)
Du hast die Ablehnung schriftlich bekommen, da waren dann 5 Wo und 3 Tage rum..
Bei Dir kommt es vermutlich auf jeden Tag an, denn: Wann wurde versendet, wann bei der Barmer eingegangen und wann hat Dir die Barmer am Telefon was mitgeteilt?

Wurde denn von der Barmer die Genehmigungsfiktion anerkannt?
Wie wurde die befristete Genehmigung formuliert?

Schon nach dem Gesetz ist eine Befristung der Genehmigung ja nicht vorgesehen.
Neben der von Dir zitierten Rechtsprechung SG Hildesheim und SG Braunschweig sind ggf. auch die Ausführungen des Bundesversicherungsamtes für Dich ggf. relevant
viewtopic.php?f=22&t=8147#p51165

Auch bei einer Genehmigungsfiktion ist eine Befristung natürlich grundsätzlich ebenfalls nicht vorgesehen.

Sei es wie es sei…. Spreche doch nochmal mit Deinem Anwalt und lasse es Dir von ihm erklären warum er was wie betrachtet…. Ggf. hat er auch durch seine Akteneinsicht Infos die Dir nicht bekannt sind.

Unabhängig von allen rechtlichen Fragen kann man auch überlegen die Sache von der medizinischen Seite aufzurollen und doch nochmal einen „Verlängerungsantrag“ stellen

Mit Attest vom Arzt / Ärzten mit folgenden Aspekten..

- Wie gut das C jetzt bei Dir wirkt

- Warum man die Therapie unbedingt fortsetzen muss

- Welche Verbesserungen in Deinem Befinden / Schmerzen / Krankheitsverlauf etc. sind bis jetzt eingetreten

- Welche Nebenwirkungen werden jezt nicht mehr festgestellt

- Welche Medikamente können jetzt bei Dir nun eingespart werden

- Wie Du jetzt besser am „sozialen Leben“ teilnehmen kannst

Usw

Daneben kann man ggf. dann noch den rechtlichen Aspekt…. Befristung ist ja schon nach dem Gesetz nicht erforderlich und deshalb Deine Erachtens auch unwirksam…..
in Deinen Verlängerungsantrag einbauen..

[Kyphoplastiker]

Bei mir trat die Anfang des Jahres Genehmigungsfiktion ein da die Kasse mein Antrag nicht rechtzeitig bearbeitet hatte. Dann bin ich zum Anwalt und es wurde die Genehmigungsfiktion festgestellt und der KH mitgeteilt. Nach ewigen hin und her erhielt ich im April das schreiben mit der Zusage, allerdings nur bis 30.11.2018.
Formulierung sieht so aus:

Wir möchten Sie daher informieren, dass wir die kosten für das o.g. Cannabis haltige Arzneimittel zunächst bist zum 30.11.2018 übernehmen. Benötigen Sie darüber hinaus weiterhin eine Versorgung prüfen wir die Möglichkeiten der Kostenübernahme geringstmöglich. Bitte lassen Sie uns frühzeitig entsprechende Antragsunterlagen zukommen.

Wobei mein Anwalt und die Kasse ein Witz sind. Laut Gesetzgeber sieht der Paragraf §31 Abs. 6 keine Befristung vor, somit kann die Befristung nicht rechtend sein. Hab mir jetzt kommende Woche bei einem anderen Anwalt ein Beratungstermin gemacht. So leicht kommt mir die Kasse da nicht davon. Mit dem Bundesversicherungsamt hatte ich gestern schon telefoniert. Die können da auch nichts machen.

[Vapelife13]

Schreib einen Brief zusammen mit deinem Arzt an die KK, dass die Befristung aufgehoben werden soll, da sich deine Lebensqualität seit Beginn der Therapie deutlich verbessert hat. Weist auch darauf hin, dass eine Befristung nach § 31. Abs. 6 nicht rechtens ist. Dann ist das Ding in 2 Wochen erledigt und du kannst dir den Anwalt sparen. Allerdings hast du halt viel zu lange gewartet..... Warum macht man sowas 14 Tage vor Ablauf der Zeit, dass versteh ich nicht!

[eule1980]

Hallo zusammen,

ich habe bezüglich der Genehmigungsfiktion einen Anwalt aufgesucht. Mittlerweile habe ich den Bescheid der Krankenkasse erhalten, welche mir die Genehmigungsfiktion erteilt hat ( blieb ja auch nix anderes übrig). Sie versuchen noch das Ganze auf 6 Monate zu begrenzen, diesen Zahn wird ihnen meine Anwältin aber auch noch ziehen.
Glücklicherweise hatte ich in meinem Antrag sowohl Blüten, als auch Verdampfer und Tropfen beantragt. Darf die Kasse nun komplett übernehmen.
Wisst ihr wie das mit dem Verdampfer funktioniert? Brauche ich da auch ein Rezept vom Doc?

Nochmal vielen, vielen Dank für Eure Hilfe und die Ansage, direkt den Anwalt einzuschalten.

Viele Grüße
eule

[Cookie]

Sehr schön - Glückwunsch !

Ja, für den Vaporizer brauchst Du ein Rezept. Schau mal hier nach: viewtopic.php?f=11&t=10178&p=65740

[eule1980]

Super, danke Cookie!

[mad]

Die Befristung ist nicht rechtens. Daher hast Du jetzt eine unbefristete Genehmigung. Einfach Rezepte holen und einreichen. Vermutlich musst du dann noch mal mit der Krankenkasse etwas streiten. Aber da gibt es doch bereits Urteile zu, oder?

[Vapelife13]

einfach Rezepte holen und einreichen ist kein guter Tip! Erst abklären, dann ohne Stress weiter Rezepte bekommen und einlösen!!!

[mad]

Du hast Recht! Aber eigentlich ist die Sache klar.

[Sudocrypto]

Hallo zusammen!
Ich bin auf der Suche nach einem Anwalt mit Erfahrung auf dem Gebiet Anträge bei der Krankenkasse AOK durchzubringen. Ich brauche dringend Hilfe!!!

Viele Grüße