GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

[BUMMBUMM]

aber wenn du nicht widersprichst, kannste auch gleich wieder n neuen antrag auf blüten stellen...

[Gunter_H]

Denke auch...
Gut ausgearbeiteten neuen Antrag der auf Blüten abhebt wäre sicher der beste Weg.

Gut wäre - ohne Widerspruch - von "Null" nochmal anzufangen und nicht mit Unterlagen für andere Erfordernisse noch dazu handschriftlich zu starten.
Wichtig ist: Warum ist der "Schulmedizinsche Weg für Dich nicht gangbar" Das Zauberwort heißt sicher Unverträglichkeiten und / oder Nebenwirkungen.
Vernünftige Atteste eines Facharztes können hier sicher gut weiterhelfen.

Wann wurde was mit welchen Ergebnis getan. Welche Ärzte wurden wann - mit welchen Ergebnissen besucht usw
Suche Studien zu "Morbus Chrom" raus die bei Cannabis Hoffnung geben...

Sicher findest Du Anregungen Hier:

https://hanfverband-forum.de/viewtopic. ... 456#p45336

bzw. hier:

https://hanfverband-forum.de/viewtopic. ... 247#p52068

[marcelll]

Moin Moin,
Danke für die Tips, ich dachte man müsse in Widerspruch gehen, mir war nicht klar das ich dann einfach nen neuen Antrag schicken kann ?
Wird der nicht sowieso pauschal abgelehnt ? bzw. würde wieder genauso laufen ? Versuch macht klug, was ?
Am 7.12 habe ich einen Termin bei meinem Arzt, werde dann bis dahin den Antrag soweit selber ausfüllen. Müssen denn zwingend, Sorten und Darreichungsform angegeben werden, oder kann man es auch so schreiben "Die optimalen Darreichungsformen und die Dosierung müssen im Laufe der Therapie ermittelt  werden, sodass hierzu bisher keine Angaben möglich sind." (in den weiten des Internets gefunden) bzw. gleich alle Sorten/Formen in den Antrag aufnehmen ?
Oder macht das gar keinen Sinn ? Ich halte euch über mein Vorgehen auf dem laufenden.

Grüße 

[Patient_H]

Hallo,

Auf der einen Seite schreiben sie, dass der Selbstversuch positive Wirkung hat und am Ende der Knaller und der Grund für die Ablehnung.
Mittwoch wird der Antrag auf Blüten gestellt und bei Ablehnung werde ich das komplette Programm bis vors Gericht in Angriff nehmen..ich könnte mich echt beömmeln.
Was sind das für Gutachter?...

[marcelll]

Mal angenommen, in meinem Antrag sind 2 Ärzte involviert, nach monatelangem hin und her unterschreibe ich eine Schweigepflichtsentbindung, FÜR ALLE meine behandelnden Ärzte. Die GKV fordert aber nur von einem Arzt Unterlagen an, wobei die für den Fall in Frage gestellten Unterlagen, von dem anderen Arzt stammen. Es wurde in dem Schreiben an den einen Arzt auch kein Datum genannt, bis zu welchem die Unterlagen benötigt werden, um Fristgerecht zu entscheiden.
So wie ich das sehe, wäre die GKV in der Pflicht gewesen, sich die benötigten Unterlagen zu besorgen, denn ich habe ja, in dem Moment, in dem ich meine Ärzte von der Schweigepflicht entbunden habe, meine Mitwirkungspflicht sozusagen abgegeben. Beide Ärzte sind der GKV bekannt und werden in den ganzen Schreiben auch namentlich erwähnt. Wieso fordern die also nur von einem Unterlagen an?
Die GKV lehnt meinen Antrag nun ab und der MDK bemängelt immer noch die gleichen fehlenden Unterlagen wie vorher. Reicht das aus für eine Genehmigungsfiktion ?
In meinem Hauptthread dazu wurde mir schon empfohlen einfach einen neuen Antrag zu stellen, möchte jetzt nur keinen Fehler machen, da es für mich, als Laien, wie ein GKV Eigentor aussieht ?

Grüße

[Gunter_H]

Ja Du hast recht das „MDK Gutachten“ ist nicht klar und teilweise „drollig“ ausgedrückt

Das Gesetz hat – wie bekannt - verschiedene Voraussetzungen, die alle im Detail erfüllt sein müssen.

1.Schwere Krankheit
Das Gutachten ist nicht klar ob diese Voraussetzung vom MDK anerkannt wird?
Der MDK spricht von großem „Leidensdruck“… vermute mal, dass damit das Vorliegen einer „Schweren Krankheit“ vom MDK angenommen wird

2.Austherapiert bzw. „nicht gangbar“ von Standarttherapien
Der MDK spricht von ggf sinnvollen psychoeduktive oder psychotherapeutische Behandlungen. Dann spricht er von Deinem Alter und meint: …. Zunächst sollten alle anderen Therapieoptionen genutzt werden..

3.Hilft Cannabis
Bestehen hinreichende Anhaltspunkte, das Cannabis helfen könnte.
Klares Ja vom MDK

Würde wie folgt vorgehen:
Zu 1 ich würde dem MDK schreiben daß Du es begrüßt, dass er das vom Vorliegen einen „schweren Krankheit“ ausgeht, zumal Deine Leidensgeschichte für sich spricht.

Zu 2
Hier sollte Dein Arzt zusammen mit Dir darstellen und belegen, welche „1000“ Therapien Du alle schon erfolglos probiert hast und außerdem, Du diese und jene Standard Therapien mit folgenden massiven Nebenwirkungen nicht verträgst.
Dort wo der MDK von „Unklarheiten / unbekannten Ursachen“ spricht solltest Du ggf. Fakten nachliefern

[BUMMBUMM]

vergiss das mal, nur weil du das mit der papierbeschaffung auf die KK abgewälzt hast, wäre eine unbegrenzte fristverlängerung zu rechtfertigen.
und nur weil die kk das macht, heisst es nicht das es gut gemacht wird, wie du ja mittlerweile festgestellt hast.
Wiederholung: willst es gut, mach es selber.

[Gunter_H]

Moin Moin,
Danke für die Tips, ich dachte man müsse in Widerspruch gehen, mir war nicht klar das ich dann einfach nen neuen Antrag schicken kann ?

Nur nochmal zur Klarstellung ein "neuer Antrag" heißt nicht ich schreibe den bisherigen Antrag nur nochmal....ab
Nein, der neue Antrag muss sich schon vom alten so unterscheiden, dass auch wirklich von einem neuen Antrag gesprochen werden kann.

z.B.
a) veränderte Darreichungsform: z.b. neu Blüten bisher Dronabinol
b) anderer Schwerpunkt in der Krankheiten z.b. bisher nur ADHS jetzt mindestens zusätzlich Diagnose Schmerzen oder/oder
c) neue Atteste in der Deine Situation noch klarer dargestellt wird.

Ein bisschen Mühe und Fantasie sollte schon schon sein....

[marcelll]

Ich habe hier mal den Arztbrief angehängt, um den das ganze Drama geht. Klar, oben fehlt die Jahreszahl, aber im Bericht wird ja ganz klar auf MRT in 12/17 hingewiesen. Dieses Schreiben war eigentlich für die Rentenkasse, aber nach Rücksprache mit der AOK, da es meine momentane Situation schildert habe ich es mit eingereicht. Schreiben vom 04.07, Antrag vom 30.7...Also viel aktueller wird es nicht werden, da es bei dem Arzt auch nur alle 2-3 Monate mal nen Termin gibt.
Es wird ja jetzt seit über 2 Monaten auf diesem Schreiben rumgeritten....Wie klar brauchen die meine Situation denn noch geschildert ? bzw, wenn es seit 2 Monaten eigentlich nur noch um dieses Schreiben geht, wieso fordern die nicht benötigte Auskünfte beim zuständigen Arzt an ? Ist mir halt einfach unbegreiflich

[Patient_H]

Danke für die Tipps. Ich werde morgen einen Antrag auf Blüten stellen. Ich brauche Dronabinol nicht, wenn es erst nach 60-90 Minuten wirkt. Wenn ich eine Schmerzattacke habe funktionieren Blüten im Vaporizer einfach besser und genau das werden wir auch beantragen und begründen. Sollte es dann Probleme geben -> Widerspruch mit dem Rechtsanwalt und ggf. Sozialgericht. Das sollte schon klappen

[Gunter_H]

Viel Glück !

[Gunter_H]

Leider kannst Du von der Kasse keine Einsicht oder Hilfe erwarten.
Du musst Dir vermutlich jemanden suchen, der Dich unterstützen kann
und Deinen Antrag im Sinne des "Cannabisgesetzes" auf den Punkt bringt.
Drücke Dir ganz fest die Daumen!!!

[Patient_H]

Sucher mal wieder einen Arzt... heute wollte mir der Arzt Capsaicin Quatenza (Chilipflaster) verschreiben und Ambroxol Creme (Lokalanästhetikum) verschreiben.
Also, das wir ein Satz mit X!

[marcelll]

Vielen Dank für die Antworten bisher.
Ich werde dann jetzt wohl einen neuen Antrag stellen.
Die frage wäre nur, kann ich in dem Fall auch einen Eilantrag auf einstweilige Anordnung stellen, oder muß ich mich dafür im Widerspruchsverfahren befinden ?

Grüße

[Gunter_H]

So wie ich das verstanden habe, musst Du schon einen Bescheid haben bevor
Du einen Eilantrag oder eine einstweilige Anordnung erwirken kannst.

Wenn Du einen neuen Antrag stellt ist der Bescheid zum ersten Antrag erst mal wirksam.
Bei Deinem neuen Antrag musst Du dann bis zum Bescheid warten....
Ggf. hast Du ja Glück und Du kommst in den Genuss einer Genehmigungsfiktion

[xator]

Bei deinem Krankheitsverlauf kann man eigentlich nur sagen, das du das mit dem Antrag verbockt hast. Hättest den Antrag ordentlich gemacht wäre der auch genehmigt worden.

Zum Thema Kortison, dann nehm es halt 2 Tage und such dir ein paar Nebenwirkungen aus den Beipackzettel, Ernährungsberatung ist auch schnell gemacht, da gibt doch auch Kliniken die das alle in so einem 2 Wochen Kurs abarbeiten, dann hast alles.

[marcelll]

Hi, 3 Seiten langer Widerspruch ist geschrieben, geht Montag raus, bzw. ich werde persönlich aufschlagen. Erstmal, Freundlicherweise, mündlich, auf die eigentlich eingetretene Genehmigungsfiktion hinweisen. Habe mit einem befreundeten ex Richter (i.R.) telefoniert, der ganz klar sagte das die Ablehnung so nicht Rechtskräftig sei, da sich, durch den MDK bekannt gegebene, für den Entscheid wichtige Unterlagen, nach meiner Schweigepflichtentbindung nicht eingeholt wurden. Dem Gutachten ist zu entnehmen, dass im Grunde die gleichen Unterlagen wie bei der vorherigen Prüfung fehlen, was nicht mehr in meiner Mitwirkungspflicht lag.

Da mir die Mitarbeiterin der GKV mitteilte, dass Dronabinol wegen der besseren Dosierungsmöglichkeit empfohlen wird, liegt neuer Antrag, auf mehrere verschiedene Cannabis Produkte, der gesondert eingereicht wird vor. Wenn ich variable THC/CBD gehalte beantrage, bin ich mal gespannt wie sie es wegen irgendwelchen Dosierungsgründen ablehnen wollen. Abgesehen davon wollen wir uns ja auch die Therapeutischen Effekte vom CBD zu Gunsten machen, die in Dronabinol nicht vorhanden sind. Für den Folgeantrag insgesamt ca. 800 Seiten KH/OP Berichte eingeholt. Ich weiss schon wer sich freut.

Nach einer Not-OP (post-operativer Bruch an Darmnaht..) wurden mir große Teile des Dünndarms entfernt, wodurch die Aufnahme einfach stark eingeschränkt wird. Mir wurde zu der Zeit sogar ein Port implantiert zur Ernährung, weil nicht klar war, in wie weit ich/mein Darm das noch selber hinbekomme. Der infizierte sich irgendwann und wurde entnommen. Ich kann soviel essen wie ich will und halte grad mal so mein Gewicht. Nach 25 Jahren mit der Krankheit habe ich sehr wohl gelernt mich meinem Gesundheitszustand entsprechend zu ernähren. Ich benötige keine Ernährungsberatung, mehr Appetit wäre super....

Ich halte euch auf dem laufenden
Grüße

ps.: Ablehnungsbescheid liegt ja vor, weder mein Arzt, noch ich, werden den in dieser Form akzeptieren, s.o.

[xator]

Nach 25 Jahren mit der Krankheit habe ich sehr wohl gelernt mich meinem Gesundheitszustand entsprechend zu ernähren. Ich benötige keine Ernährungsberatung, mehr Appetit wäre super....

Und ich habe nach 25 Jahren Krankheit gelernt, dass man mit dieser Einstellung als Querulant und Therapieunwillig angesehen wird. Mach den Mist einfach, ich kann dich verstehen, hab das auch immer so gemacht, bringt aber nur Nachteile.

[marcelll]

Ich habe das alles, wenn auch schon länger her, hinter mir. Wüssten die auch, hätten sie sich die benötigten Unterlagen angefordert.

[xator]

Und warum hast du die Unterlagen nicht gleich mitgeschickt?

[MCWolf]

Bitte um Hilfe!!!

Erstmal vielen Dank für den ausführlichen Bericht über die Beantragung der Kostenübernahme bei der GKV.

Ich selbst bin austherapierter Morbus Crohn Patient und habe nach langer Suche nun endlichen einen Arzt gefunden der mich bei der Therapie mit Dronabinol unterstützen möchte.

Ich möchte gerne an dieser Stelle kurz meinen Fall schildern und um Meinungen dazu bitten.

Antragstellung durch den Arzt am 30.10.18

Da habe ich auch ein Schreiben der Krankenkasse mit diesem Datum als Antragstellung. Dieses Schreiben ging direkt an mich. In diesem steht das der Antrag gestellt wurde aber noch ein paar unterlagen fehlen welche man in der Arztpraxis anfordert und man würde sich dann bei MIR melden.

Praxis hat am 05.11.18 geforderte Unterlagen verschickt.

Keine Antwort der Kasse bis 28.11.18
In diesem Schreiben Information über die Einschaltung des MDK. (zu Spät?/>3 Wochen Frist zur Information an mich verstrichen=Genehmigungsfiktion?)

5.12.18 Anwalt eingeschaltet: Schreiben vom Anwalt an die Kasse mit dem Hinweis auf das Inkrafttreten der Genehmigungsfiktion! (>5 Wochen seit Antragstellung verstrichen=Genehmigungsfiktion?) und Aufforderung der Zusendung der Kostenübernahme bis 7.12.18.
(Kein Widerspruch! Gegen was auch zu dem Zeitpunkt?...siehe unten)
Datiert 5.12.18. Eingang bei Kasse am 6.12.18 bestätigt. (Auf persönliche Nachfrage)

Jetzt am 13.12.18 ist nach telefonischer Nachfrage beim Arzt plötzlich das Gutachten bei meinem Arzt mit der Ablehnung des Kostenübernahmeantrags eingegangen. (Keine Information an mich!!!)

Nun zu meiner eigentlichen Frage:

Da ja jeweils die Fristen seitens der GKV nicht eingehalten wurden sind und auch keine weiteren Informationen die eine Fristverlängerung rechtfertigen an mich zugestellt wurden sollte hier ja die Genehmigungsfiktion bereits gegriffen haben? (So zumindest die Auffassung meines Anwalts)
Auf Nachfrage bei der Kasse wurde mir mitgeteilt ich hätte gegen die "Ablehnung" Widerspruch eingelegt.

Welche Ablehnung?? Welcher Widerspruch??

1. Habe ich die nicht erhalten sondern mein Arzt

und
2. Erst zum heutigen Datum dort eingegangen.(13.12.18)

Also schon über 1 Woche nach dem Schreiben vom Anwalt an die Kasse (5.12.18) mit der Mitteilung dass die Genehmigungsfiktion greift da keine Entscheidung innerhalb der 5 Wochenfrist nach Antragstellung und mit Bitte der Übersendung der Zusage für die Kostenübernahme. (Kein Widerspruch! Zu diesem Zeitpunkt war ja die Ablehnung noch gar nicht zugestellt)

Kann/Sollte ich hier nun weiter Anwaltlich vorgehen mit der Begründung der Inkraftgetretenen Genehmigungsfiktion? Oder sollte ich den (meiner Meinung nach unnötigen, längeren und Nerven kostenden) Weg über ein Widerspruchsverfahren gehen?

Was kann ich tun?
Würde/Könnte sich in diesem Fall ein Klageverfahren vor dem Sozialgericht lohnen bei dem ich auf die Genehmigungsfiktion poche?(also quasi Nachträglich?)
Dabei dürfte ja dann die Begründung der Ablehnung des MDK keine Rolle spielen da hier ein Verwaltungsakt nicht Gestzeskonform eingehalten wurde oder Irre ich da?

Immerhin wurden ja die Fristen nicht eingehalten und erst nach Hinweis auf Genehmigungsfiktion durch den Anwalt kam der Ablehnungsbescheid (gegen den ich angeblich Widerspruch eingelegt habe??) welcher allerdings an meinen Arzt und nicht an mich zugestellt wurde.

Wäre mir sehr hilfreich wenn mir jemand bei diesem Sachverhalt weiterhelfen und ein paar nützliche Informationen geben könnte.


Vielen Dank

[BUMMBUMM]

das problem ist, sobald die KK behauptet ihr fehlen unterlagen, wird es kompliziert...
Deine Arztpraxis mag vllt die benötigten Unterlagen am 05.11. verschickt haben, aber du hast keine rückmeldung von der KK bekommen das sie die Unterlagen erhalten haben, oder gar alle Unterlagen hätten die sie bräuchten um deinen Fall zu entscheiden(ab da 3wochen) oder ob sie MDK hinzuziehen müssen(ab da +2 wochen wenn ich mich recht erinner).

wenn du nicht beweisen kannst wann die angeforderten informationen angekommen sind, hast du einen schweren stand vor gericht.

[MCWolf]

Danke für die schnelle Antwort.

Genau da ist ein wichtiger Punkt.
Ich habe ja gar keine Rückmeldung wann überhaupt Unterlagen bei der KK eingegangen sind. Nur den Nachweis der Antragstellung am 30.10.18 mit dem Hinweis man würde sich bei mir melden sobald die Unterlagen eingegangen sind (ist nicht geschehen) und seitens der Arztpraxis das die Unterlagen am 5.11.18 verschickt worden sind.

Eingegangen sein müssen die Unterlagen ja denn mit Schreiben vom 28.11.18 sind diese ja an den MDK übergeben wurden.

Und ein Postweg von 23 Tagen ist ziemlich unwahrscheinlich.

Man hat mich also nicht wie angekündigt Informiert das die Unterlagen eingegangen sind.

Somit meint mein Rechtsbeistand können wir von einem Eingang der Unterlagen bis spätestens 7.11.18 ausgehen...
So würde wohl auch gerichtlich entschieden da keine Feiertage oder Wochenenden zwischen 5.-.7.11.18 liegen.

Achja! Das schreiben vom 28.11.18 (Erstellungsdatum) war ürigens erst am 29.11.18 bei mir im Briefkasten.
=zugestellt

Somit hätten wir, wenn wir wie gesagt davon ausgehen dass die KK spätestens bis 7.11. alle geforderten Unterlagen erhalten haben, eine Fristverletzung da 3 Wochen + 1 Tag seit Zustellung der geforderten Unterlagen.

[Gunter_H]

Es ist sicher angemessen wenn Dein Anwalt Akteneinsicht nimmt.
Dann sollte aus der Akte der GKV klar werden wann was eingegangen ist
und wer was erklärt hat.

Viel Glück !!!

Übrigens: Es zeigt sich immer wieder, Telefongespräche mit der GKV
werden teilweise als Erklärungen "verstanden" die so nicht beabsichtigt waren.

[Martin Mainz]

Ich würde auch sagen, daß die GF eingetreten ist und eigentlich schon nach 3 Wochen ohne MDK. Ich würde das vorm Sozialgericht versuchen durchzuboxen und auch keine Befristung der GF hinnehmen. Solche Fälle hatten wir hier schon häufiger und auch da fehlten angeblich noch Unterlagen.