GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

[moepens]

Punkt 1 wurde bei dir ja nicht festgestellt. Vieles kann sein, muss aber nicht.
Punkt 3 kann durch Arztbriefe entkräftet werden, wichtig ist nicht die Statistik sondern das Individuum.
An Punkt 2 kannst du arbeiten (am Besten mit einem Facharzt), um es dann mit einem neuen Antrag zu probieren.

[Martin Mainz]

Hi Devo und willkommen im Forum.

Hier im Strang gits dazu einige Fälle. Ein Wechsel der Krankenkasse wäre meiner Meinung nach der letzte Ausweg und die AOK ist lange nicht die einzige die öfters ablehnt.

Ein neuer Antrag scheint mir auch sinnvoll, jetzt mit Arztbrief zu Punkt 1 und 3 und für Punkt 2 kann zumindest der Versuch und die Ansage dokumentiert werden. Solange der Kassenarzt hinter dir steht, klappt das in der Regel auch irgendwann. Auch den Gang vor Gericht sollte man notfalls am Ende nicht scheuen.

Wäre nett, wenn du hier später berichtest, welchen Weg du gegangen bist.

[Devo36]

Ich hab mir auch schon mehrmals überlegt die Krankenkasse zu wechseln, jedoch bin ich Schüler und weiß u. A. nicht, zu welcher. Würde mit meinen Eltern wechseln, das wäre das kleinste Problem.

Gibt es Empfehlungen bzgl. Krankenkassen & Cannabis? Bei der AOK einen neuen Antrag zu stellen empfinde ich als sinnlos.

[moepens]

Da i.d.R. nach dem Antrag seitens der KK der MDK zu Rate gezogen wird, kann man davon ausgehen dass es eher länderabhängige Unterschiede gibt als zwischen den verschiedenen Trägern der GKV. Z.B. gibt es ausgerechnet in Bayern besonders viele Patienten mit KÜ.

[querk72]

Hallo zusammen,

denke ein Wechsel der Kasse ist nicht nötig, da mitlerweile ALLE Kassen ziemlich gleich handeln.
Wie oft will/soll man wechseln?.....bis es bei einer klappt? Hmmm?
Die GKV ist eine Versicherung wie jede andere auch, KFZ,Brand,Unfall....Versicherung/, NIX anderes........sie sparen alle, wo es nur geht und zahlen erst, wenn Sie müssen.
Jetzt noch viel mehr, da sie von unserer Regierung viele neue Mitglieder bekommen haben, am Ende steigen die Beiträge. Egal, anderes Thema.

Wie schon erwähnt, wenn Der Arzt nicht zu 100% hinter Einem steht, kann man es vergessen.
Hier mal ein Auszug des LSG an mein Anwalt, Der Arzt wird gefordert....

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Sehr geehrte Damen und Herren.
in dem Rechtsstreit
Querk72 XXX ./. AOK Bayern. Zentrale. München

ergeht folgender Hinweis im Nachgang zum Erörterungstermin am xx.xx.2020:

Eine Versorgung mit Cannabisarzneimitteln nach§ 31 Abs. 6 SGB V setzt neben einer schwer­wiegenden Erkrankung (Satz 1) und einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spür­bare positive Einwirkung des Cannabisarzneimittels auf den Krankheitsverlauf oder auf schwer­wiegende Symptome (Satz 1 Nr. 2) weiter voraus, dass eine allgemein anerkannte, dem medi­zinischen Standard entsprechende Leistung entweder nicht zur Verfügung steht (Satz 1 Nr. 1 a)) oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krank­heitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann (Satz 1 Nr. 1 b)).
Der Kläger leidet an Morbus Crohn, einer Erkrankung, für die allgemein anerkannte, dem medi­zinischen Standard entsprechende Leistungen grds. zur Verfügung stehen. Deshalb ist eine Genehmigung der von ihm beantragten Cannabisversorgung durch die Krankenkasse nur dann möglich, wenn in seinem Einzelfall eine den Anforderungen des§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1b) SGB V entsprechende begründete Einschätzung des Vertragsarztes, der die Versorgung mit Canna­bis rezeptieren und begleiten wird, vorliegt.

Ausgehend von Wortlaut und Gesetzeszweck des§ 31 Abs. 6 SGB V hat das Gericht - auch im lichte der Untersuchungsmaxime des§ 103 SGG - nicht eigene Ermittlungen angesichts einer (bislang) nicht vorliegenden begründeten vertragsärztlichen Einschätzung vorzunehmen, son­dern nur die vorgelegte vertragsärztliche Einschätzung auf ihre hinreichende Begründetheit zu überprüfen.
Das Gericht hat von Amts wegen das Vorliegen der Voraussetzungen des streitigen Anspruchs (hier insbesondere des§ 31 Abs. 6 SGB V) zu überprüfen, diese jedoch nicht her­beizuführen.
Der Gesetzgeber wollte die Therapie mit Cannabisarzneimitteln verstärkt in die ärztliche Ver­antwortung geben, was aus dem Wortlaut von§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB VI (,,im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung ... ") und von§ 31 Abs. 6 Satz 2 $GB V (.nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse") sowie aus der Gesetzesbe­gründung ersichtlich ist (ST-Drucks .. 18/8965, Seite 23). Eine nachträgliche eigene Abwägung im Sinne von§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1b) SGB V durch das Gericht, gegebenenfalls unter Heran­ziehung eines Sachverständigengutachtens, würde dem gesetzgeberischen Willen zuwiderlau­fen, die Therapiehoheit des behandelnden Arztes zu stärken (vgl. ST-Drucks. 18/10902, Seite 20), um ihm auf dem bislang wenig erforschten Gebiet der Cannabistherapie Behandlungsmög­lichkeiten im Einzelfall zu eröffnen, die wiederum aufgrund der Meldepflichten nach§ 31 Abs. 6 Satz 6 SGB V im Rahmen der bis 31.03.2022 laufenden Begleiterhebung durch das Bundesin­stitut für Arzneimittel und Medizinprodukte weitere Erkenntnisse über den Nutzen einer Therapie mit Cannabisarzneimitteln erbringen können.

Der behandelnde Vertragsarzt muss also eine Einschätzung vorgenommen und diese begrün­det haben. Die in §31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1b) SGB V genannten Parameter sind darzustellen und abwägen.Die Einschätzung muss in sich schlüssig und nachvollziehbar sein.
Insbesondere sind bloße pauschale Behauptungen statt nachvollziehbarer Begründungen mit entsprechenden Belegen nicht ausreichend, also etwa dahingehend, dass „alle" Standardtherapien „erfolglos" gewesen seien, dass „starke" Nebenwirkungen eingetreten seien oder dass es „viele" für die Wirksamkeit von Cannabis im vorliegenden Fall sprechende Studien gäbe, ohne sich etwa mit den diesbezüglichen Aussagen einschlägiger Leitlinien auseinanderzusetzen.

Zu erwarten wäre, dass sich eine begründete ärztliche Einschätzung i.S.v. § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1b) SGB V etwa mit folgenden Aspekten auseinandersetzt:

- Diagnosen und Befunde, weshalb Cannabis verordnet wird, bisheriger Krankheitsver­lauf.
In wieweit handelt es sich dabei um eine „schwerwiegende Erkrankung"? (Fremd­)Befundberichte.
- Welche Therapien und Medikamente stehen zur Behandlung der klägerischen Erkran­kung zur Verfügung?
- Welche Behandlungen und Medikamente wurden warum, wann bzw. wie lange, in wel­cher Dosierung und mit welchem Ergebnis beim Kläger eingesetzt? Welche nicht?
Wa­rum? Nebenwirkungen? (Auch: Benennung der maßgeblichen Behandlungs-Leitlinien)
(Erhoffter) Nutzen von Cannabis >< Nebenwirkungen von Cannabis abstrakt bzw. konk­ret beim Kläger (auch Langzeitnebenwirkungen)
- Etwaige sonstige Diagnosen und Befunde > Bedeutung bei der Verordnung von Can­nabis?
- Ist der Kläger wegen der der Cannabis-Verordnung zugrunde liegenden Erkrankung auch in fachärztlicher Behandlung?
Einbindung des fachärztl. Behandlers in die Can­nabis-Therapie? Warum (nicht)?
- Ist bekannt, ob der Kläger bereits früher Cannabis (oder allg. Drogen) konsumiert hat? Inwieweit ist dies bei der Entscheidung für Cannabis berücksichtigt?
- Warum soll Cannabis als Blüten und nicht in Tropfenform verordnet werden?
- Welche wissenschaftl. Studien stützen eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung des Cannabisarzrieirnittels auf den Krankheitsverlauf
beim Kläger?
- Gesamtabwägung für/wider Cannabis-Verordnung

Dass der behandelnde bzw. verordnende Vertragsarzt seine Therapieentscheidung im Einzelfall explizit mit einer solchen „begründeten Einschätzung" im Sinne von§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 b) SGB V zu belegen hat, verlangt ihm durchaus einen gewissen Aufwand ab; dies ist jedoch die Kehrseite der in§ 31 Abs. 6 SGB V vom Gesetzgeber gestärkten, oben dargestellten Thera­piehoheit.
Die bisherigen Ausführungen von Dr. XXX genügen den Anforderungen an eine begründete Einschätzung i.S.v. § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1b) SGB V nicht.
Es wird um Stellungnahme, ggf. nach Rücksprache mit Dr. XXX, bis xx.xx.2020 gebeten.

Mit freundlichen Grüßen
LSG Schweinfurt
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Der folgende Arztbrief (Stellungnahme) wurde 12DIN A4 Seiten lang. Kasse stellt natürlich alles in Frage ( Unterstellung: Ich wäre der Verfasser des Arztbriefes).....LSG schickte mich zum Sozialgerichtsgutachter.
Das Gutachten stimmte dem Arztbrief im Vollem Umfang zu, sagen wir mal, mit deutlichem Wortlaut.

Kasse ließ es natürlich vom MDK nochmals prüfen, danach zog die Kasse, die in Berufung gegangen ist..........zurück. Erste Instanz hatte ich damals wegen
"Genehmigungsfiktion" gewonnen. Darauf ging die Kasse in Berufung.

Wer denkt, es ist ein leichter Weg eine KÜ von der GKV genehmigt zu bekommen, Dem war bei mir nicht so.
Wer den Weg nicht schäut.

1. Der Arzt muss 100% hinter Einem stehen. (Kasse macht dem Arzt Druck, der Arzt kann auch vom Gericht geladen werden)
2. Ein guten Anwalt für Sozialgericht, ohne? nicht ratsam. Kostet schon genug Nerven.
3. viel Geduld, Ruhe bewahren (Kasse versucht es mit allen Mitteln)....vieles ist heisse Luft (Anwaltwissen, unrelevant/haltlos)

Wie weit man bereit ist zu kämpfen, muss jeder für sich entscheiden.
Der Kampf hat drei Jahre gedauert, am Ende gelohnt.

Der Weg war Steinig und Schwer, würde ihn aber wieder gehn.
Gruß querk

[Martin Mainz]

Danke fürs teilen!

[Hans Dampf]

Ja, danke!

[Devo36]

Ich grüße euch

Also ich habe von der AOK mein Gutachten vom Medizinischen Dienst bekommen sowie einen neuen Antrag zur Kostenübernahme. Im Gutachten steht, dass der MD meine Krankheit als schwerwiegend eingestuft hat sowie, dass meine Lebensqualität durch die Krankheit schlechter sei. Als Ablehnung wurde begründet, dass die Krankheit:
1. Keine Aussicht auf positive Auswirkung von Cannabis
2. Ist die Einschätzung zu möglichen Therapiealternativen med. nachvollziehbar? -> Nein

Das 1. Argument konnte ich ziemlich gut in einer Stellungnahme widerlegen, die ich in mein neuen Antrag mit reinlege. Zum 2. Argument hat mein Arzt reingeschrieben, dass es keine Alternativen mehr gibt und wenn es welche gibt, die Aussicht auf positive Resultate nicht da ist. Zudem haben wir noch reingeschrieben, dass die Therapie mit Cannabis deutlich kostengünstiger sei und mir sehr hilft. Seitdem bin ich schmerzfrei.

Ich krieg Cannabis jedoch von einem anderen Arzt aktuell auf Privatkosten verschrieben - soll ich von ihm noch ein Attest besorgen, dass Cannabis mir hilft oder reicht meine eigene Stellungnahme?

Habt ihr noch Tipps, wie der Antrag besser durchgehen könnte?

[moepens]

Alle Schriftstücke sind hilfreich, auch eigene Aufzeichnungen.
Wenn der Arzt der im Antrag genannt wird dir ein Privatrezept geben könnte und dann die Wirkung von ihm bzw. euch beiden dokumentiert wird, dann kann das deinen Antrag noch deutlich besser unterstützen.
Der verschreibende Arzt ist vermutlich kein Kassenarzt?

[Devo36]

Mein Arzt der den Antrag verfasst hat, ist Kassenarzt jedoch kann er aus internen Gründen mir kein Cannabis ohne Kostenübernahme verschreiben - daher beziehe ich es von einem anderen Arzt.

Jedoch kam eine erneute Ablehnung von der Krankenkasse - diesmal ohne die vorherigen Ablehngründe, sondern:

Da für die dokumentierten Diagnosen bis jetzt keine leitliniengerechte Schmerztherapie mit re-
gelmäßiger Medikation durchgeführt worden ist, sondern es besteht nur eine Bedarfsschmerz-
medikation. Die DGS-Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie" von 2018 empfiehlt kei-
nesfalls eine Monotherapie von Schmerzen mit Cannabinoiden, sondern es sollte sich regelhaft
um eine „Add-on"-Therapie zu einer laufenden Medikation handeln. Die mittlere Tagesdosis an
THC, dem Hauptwirkstoff der Cannabispflanze, liegt bei Verwendung von Dronabinol, Cannabis.
extrakten und Sativex bei etwa 15mg. Bei den Cannabisblüten liegt die mittlere Tagesdosis je-
doch bei 249mg und damit weit über jeglicher Dosierungsempfehlung zu therapeutischen Zwe-
cken, die bisher wissenschaftlich untersucht und publiziert wurde. Die auf THC bezogen hohe
Dosis, bei gleichzeitig fehlenden Erkenntnissen aus wissenschaftlichen Publikationen zu Wirk-
samkeit und Sicherheit bei solchen Dosierungen, wirft die Frage nach Abgrenzung zwischen tat-
sächlich therapeutischen Effekten und erlebter Steigerung des Wohlbefindens bei hoher Abhän-
gigkeitsgefahr auf.

Jetzt weiß ich nicht, was genau die Krankenkasse von mir möchte und wie ich dagegen argumentieren kann.

[C.Anna.Bis]

Ich habe bei der Techniker Krankenkasse mit meinem Arzt die Kostenübernahme für Cannabis gestellt.
Seit 1 Jahr werde ich nun mit Cannabis auf Privatrezept behandelt.
Jetzt hatten wir den Antrag auf Kostenübernahme gestellt.

Nach 5 Wochen kam der Bescheid der Krankenkasse und des MDK und hat den Antrag abgelehnt.

Begründung:
Zwar sind die folgenden Kriterien nach $ 31 Abs. 6 SGB V erfüllt:
- Das hier verordnete Cannabinoid entspricht den Vorgaben der in $ 31 Abs. 6 SGB V genannten Zubereitungen.
- Es besteht eine schwerwiegende Erkrankung i. S. $ 31 Abs. 6 SGB V.

Jedoch sind die weiteren Voraussetzungen nach $ 31 Abs. 6 SGB V nicht erfüllt:
- Als allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapiealternative kann in diesem Fall auf medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien verwiesen werden. Medikamentös z. B. Nicht Opioid Analgetika, Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle sowie tetrazyklische Antidepressiva. Nicht-medikamentös: Klärung einer operativen Indikation, Heilmittelverordnung und Rehabilitationssport nach den aktuellen Richtlinien ambulante Psychotherapie etc.
-Es liegt eine zwar formal eine Einschätzung des behandelten Vertragsarztes vor, warum dies nicht zum Einsatz kommen könne.
Aus gutachterlicher Sicht ist diese Begründung aber nicht nachvollziehbar, weil auf die Therapieoptionen nicht benannt werden.
Insofern solch eine "Begründung" den Vorgaben des Gesetzgebers entsprechend $ 31 Abs. 6 SGB V entspricht, ist letztlich eine juristisch zu klärende Frage, die von einem Gutachter nicht abschließend beantwortet werden kann.

Als zu verordnete Medikamente kämen in Frage: Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotigin, Gabapentin, epidurale Injektionen, COx2 Hemmer, Metamiziol oder Opioide.
Kombinationstherapien könnten sinnvoll sein. Auch Orthesen und Psychotherapie könnten zum Einsatz kommen, sowie Akupunktur, Bewegungstherapie, Verhaltenstherapie u. manuelle Therapien.

Somit sind die in $ 31 Abs. 6 SGB V genannten Voraussetzungen, nach denen Versicherte Anspruch auf Cannabinoide haben, nicht vollständig erfüllt.

Die bisherigen Medikamente die mein Arzt mir verschrieben hatte Tilidin, Buprenorphin, Orotron Forte führten zu starken Nebenwirkungen und wurde abgesetzt. Der Arzt führe aus, dass ich nach WHO-Stufenschema austherapiert sei.

Nun die Fragen:
- Was ist mit der Therapiehoheit des Arztes, das heißt für mich die Krankennkasse zwingt mich und meinen Arzt neue Medikamente auszuprobieren, die Eindeutig sehr schwere Nebenwirkungen haben.

- Ich habe zunächst Widerspruch eingelegt und wir sind daran eine neue Begründung auszuarbeiten.

Hat jemand Tipps wie man weiter vorgehen sollte.

[C.Anna.Bis]

Update:

nachdem die Techniker Krankenkasse (kurz TK) die Kostenübernahme wegen obiger Gründe abgelehnt hat hab ich Widerspruch eingelegt.
Die TK hat mir nur 1 Monat Zeit gelassen den Widrspruch zu begründen.

Ich habe einen 4 seitigen Widerspruch verfasst und am 10.08.2022 der TK zugesendet.

Ich bin Systematisch auf jeden Ablehnungsgrund eingegangen und habe diese Gründe widerlegt.

Zum Schluss fügte ich folgendes Urteil vom Landessozialgericht Hamburg ein:

Das Landessozialgericht Hamburg hat ein Urteil aus voriger Instanz, das die Therapiehoheit von Cannabis-Patienten und deren behandelnden Ärzten stärkt, bestätigt. Die Krankenkasse hatte im verhandelten Fall eine Kostenübernahme für medizinische Cannabisblüten abgelehnt, indem sie der Therapieempfehlung des Vertragsarztes eine ablehnende Einschätzung der von ihr beauftragten Gutachter des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung (MDK) entgegen gesetzt hatte. Bereits im Dezember 2018 hatte das Sozialgericht Hamburg dieses Vorgehen als nicht gesetzeskonform bezeichnet und die Krankenkasse dazu verpflichtet, der Einschätzung des Vertragsarztes zu folgen. In der Urteilsbegründung hieß es, dass im entsprechenden Gesetz zwar eine Einschätzung des Vertragsarztes gefordert werde. Die Therapieempfehlung des Vertragsarztes bedürfe allerdings keiner weiteren Gutachten, sondern müsse der Krankenkasse als Entscheidungsgrundlage reichen.
Das Landessozialgericht bestätigte diese Einschätzung im April diesen Jahres und schreibt dazu in der Urteilsbegründung.
"[...]. Im Gerichtsverfahren ist allein entscheidungserheblich, ob der behandelnde Vertragsarzt eine "begründete Einschätzung" abgegeben hat. [...] Insbesondere etwaige Sachverständigengutachten sind schon begrifflich nicht in der Lage, die fehlende "begründete Einschätzung" des Vertragsarztes zu substituieren. Sie sollen dies auch nicht, denn auch die Gesetzesbegründung stellt auf den behandelnden Vertragsarzt und nicht auf etwaige Sachverständige oder Gutachter ab (vgl. BT-Drucks. 18/10902, S. 19). Dieser rechtlichen Einschätzung schließt der Senat sich an, insbesondere auch unter Berücksichtigung von § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V, wonach die Leistung bei der ersten Verordnung für einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse bedarf. [...]."
Das bereits rechtskräftige Urteil stärkt die Therapiehoheit von Patient und Arzt immens. Zudem könnte es weit reichende Folgen auf viele der laufenden sowie zukünftige Genehmigungsverfahren haben. Denn ein sehr hoher Prozentsatz der abgelehnten Anträge wird derzeit aufgrund negativer MDK-Gutachten abgelehnt.

Die TK hat sich wieder viel Zeit gelassen. Am 28.09.2022 hatte ich dann überraschend einen positiven Bescheid im meinen Postfach:

Wir haben die Stellungnahme des Medizinischen Diensts (MD) erhalten. Aufgrund des Gutach­tens – unter Berücksichtigung der sozialmedizinischen Aspekte – genehmigen wir den Antrag auf Anwendung von Cannabis bei Ihnen.
Ihre Ärztin bzw. Ihr Arzt kann auf Grundlage dieser Bewilligung jedoch auch ein anderes Canna­bispräparat verordnen.
Die Entscheidung, ob und in welchem Umfang ein Cannabispräparat auf einem Betäubungsmit­telrezept (BtM-Rezept) verordnet wird, trifft ausschließlich Ihre behandelnde Ärztin bzw. Ihr be­handelnder Arzt. Bitte besprechen Sie mit ihr bzw. ihm Ihren weiteren Behandlungsverlauf.
Für Ihre Behandlung wünschen wir Ihnen alles Gute.

Es hat sich gelohnt nicht aufzugeben.

[moepens]

Herzlichen Glückwunsch!

[Hans Dampf]

Super!

[JeSuisBroccoli]

Update: ...

1000 x Danke für den Tipp

Wieso da mein Anwalt nicht draufkommt....?!??
(Vermutlich) Weil er es sich mit dem Gericht nicht verkacken will, er muss da ja auch nach mir immer wieder mal hin.
(Oder gibt es einen anderen Grund???????)

[locko254]

Hallo

Ich habe auch Mal eine kurze Frage. Mein Antrag ist am 30.09. bei der KK (AOK) bei dieser Eingangen. Das Datum wurde auch von der Krankenkasse nach Rückfragen am 04.11 bestätigt. Am 24.10 habe ich Bescheid bekommen, dass der MDK eingeschaltet worden ist. Bis heute habe ich noch keinen Bescheid bekommen. Nach Rückfrage bei der KK letzte Woche liegt die Entscheidung vor und der Antrag wir abgelehnt, aber der Mitarbeiter sagte von selbst das alle Fristen eigentlich überschritten wurde und er den die Genehmigungsfunktion eintritt. Er würden das auch so den Kollegen mitteilen und eine Genehmigung empfehlen. Ich habe bist heute aber keinen Bescheid erhalten und auf E-Mails wird auch nicht reagiert.

Stimmt das am 04.11 eigentlich spätestens der Bescheid der KK da gewesen sein müsste und was soll ich machen wenn sie sich nicht mehr melden?

Danke für eure Hilfe.

[Martin Mainz]

30.09 + 5 Wochen, der 4. oder 5.11. kommt also hin. Schreib die Krankenkasse an und teile ihnen mit, daß die Genehmigungsfiktion eingetreten ist und dein Arzt mit der Therapie beginnen wird. Wenn die nicht reagieren, wirst du dir einen Anwalt nehmen müssen (kannst du natürlich auch gleich machen).

Die Genehmigungsfiktion ist allerdings inzwischen nicht mehr dauerhaft, die KK kann also immer noch eine Ablehnung schicken. Die gilt es dann anzufechten. Bis dahin müssen alle Verschreibungen von der KK übernommen werden, du könntest die Therapie also im Prinzip starten, hängt natürlich auch vom Arzt ab, ob er/sie da mitmacht. Weigert sich die KK, ab vors Sozialgericht.

Die Telefonate dürfen nach deutschem Recht nicht aufgezeichnet werden, aber ein Gedächnisprotokoll solltest du in jedem Fall anlegen. Vor Gericht kann der Mitarbeiter dann geladen werden und wird dort tunlichst die Wahrheit erzählen. Die Chanchen vor Gericht in deinem Fall würde ich als herorragend bezeichnen, soweit wird es wahrscheinlich gar nicht kommen.

Disclaimer: Keine Rechtsberatung, alles nur Laien hier!

[C.Anna.Bis]

Hallo,
Es gilt ein Entscheidungszeitraum von 3 Wochen der KK, bei gutachterlicher Stellungnahme durch den MD verlängert sich der Zeitraum auf 5 Wochen, danach sollest du eine schriftliche Zusage oder Ablehnung erhalten.

Fristversäumung ist eigentlich eine Sache des Rechtsanwaltes, denke ich, da kenne ich mich nicht aus.

Zunächst musst du die schriftliche Stellungnahme der KK und des MD abwarten oder anfordern. Ev. drohen mit Rechtsanwalt.

Bei Ablehnung unbedingt Widerspruch einlegen und diesen ausführlich begründen (Unvertäglichkeit, Nebenwirkungen), mit Klage drohen.

Bei mir:
05 Juni 2022 Antrag gestellt.
17.Juni 2022 KK meldet Weitergabe an MD.
14.Juli 2022 Ablehnung.
21.Juli 2022 Widerspruch eingelegt.
25.Juli 2022 Schreiben von der KK, ob ich nicht meinen Widerspruch zurückziehen will. Ansonsten gibt mir die KK 2 Wochen Zeit für Begründung.
25.Juli 2022 Schicke Schreiben zurück und erhalte meinem Widerspruch aufrecht.
05.Aug 2022 Sende Begründung des Widerspruchs.
28.September.2022 Wir haben die Stellungnahme des Medizinischen Diensts (MD) erhalten. Aufgrund des Gutach­tens – unter Berücksichtigung der sozialmedizinischen Aspekte – genehmigen wir den Antrag auf Anwendung von Cannabis bei Ihnen.

Begründungshilfe findest du hier:
https://www.hanfverband-forum.de/viewtopic.php?t=19541

Gruß C.Anna.Bis

[locko254]

Vielen Dank für die Gute und Ausführliche Erklärung.

Ich habe der Krankenkasse jetzt eine Email über die Kundenapp geschrieben das die Genehmigungsfunktion, wie es ja auch namentlich von Ihrem Kollegen bestätigt wurde eingetreten ist und deshalb die Behandlung wenn mein Hausarzt einverstanden ist auf ihre Kosten fortgesetzt wird. Gleichzeitig habe ich auch alle seitdem Antrag entstanden Kosten ( Rechnungen inklusiven Kopien der Rezepte) mit der bitte um Erstattung eingereicht.

Sollte es zu Problemen kommen werde ich mich an den VdK wenden. Aus Erfahrung weiß ich das die Krankenkasse dann eigentlich immer reagiert.

[moepens]

Die nachträgliche Erstattung wird sicherlich bis zur Entscheidung aufgeschoben, aktuelle Verschreibungen "in gutem Glauben" sollten zumindest vorläufig übernommen werden. Viel Glück und Erfolg!

[locko254]

Danke für die Antworten. Ich habe am Freitag den Bescheid mit der Ablehnung bekommen und die AOK ist erstmal mit keinem Wort auf die Genehmigungsfiktion eingegangen. Ich habe dann auch mit einem Mitarbeiter telefoniert und dieses Bestätigt mir die Genehmigungsfiktion und sagte das ich bitte Widerspruch ein legen soll. Ich sollte mich auf die Genehmigungsfiktion berufen und alle Punkte gegen Argumentieren. Das habe ich auch direkt gemacht und der KK den Widerspruch eingereicht.

Aber wie der MDK begründet ist schon echt abenteuerlich. Sie sagten das ich zwischen den Op's keine oder nur Novalgin genommen habe und erst nach der letzen OP, die allerdings erst die ganzen Probleme wie Schmerzen, Depression und Paresen hervorgerufen hat, Opiate usw genommen. Außerdem dem habe ich einen bekannten Morbus Chron und die vom MDK vorgeschlagen Medikamente sind alle nicht dafür zu gelassen. Außerdem wurde auch Medikamente empfohlen die ich bereits genommen oder ohne Erfolg versucht habe. Diese wurde auch alle im Antrag aufgeführt.

Jetzt muss ich erst am abwarten was passiert. Aber zur Not habe ich ja meine Rechtschutzversicherung die das Klageverfahren bezahlen würde. Aber ich hoffe das die AOK keine Lust auf ein Klageverfahren hat, da dies ja teuer für Sie werden kann.

Was ich auch immer noch nicht nachvollziehen kann, das man als privat Patient die Therapie ohne Antrag bezahlt bekommt ohne Antrag und als gesetzlich Versichert einen Antrag stellen muss. Das ist eigentlich eine Ungleichbehandlung dies aber ja öfters zwischen gesetzlich und privaten gibt.

[Martin Mainz]

Bin mir nicht sicher, ob die mit Privatversicherung das bezahlt bekommen. Ersten gibts auch immer die Selbstbeteiligung (kann schon auch mal 2000€ pro Jahr sein) und zweitens muss die Übernahme da wahrscheinlich auch beantragt und genehmigt werden. Die meisten zahlen aber wohl einfach selbst, was ich hier bisher mitbekommen habe.

[locko254]

Hallo. Ich habe jetzt von der Krankenkasse mitgeteilt worden, dass die Genehmigungsfiktion nur bis zum Bescheid der Krankenkasse gelten würde da es sich bei der Genehmigungfiktion um kein Verwaltungsakt handelt. Ich kann das nicht nach vollziehen da der Paragraph im SGB eigentlich anderes zu verstehen ist, nämlich das es sich um einen fiktiven Verwaltungsakt handelt. Und dieser müsste doch erst aufgehoben werden oder sehe ich das falsch?

[moepens]

@locko254

Was die Genehmigungsfiktion jetzt noch bedeutet kannst du auch hier nachlesen: https://swpmg.de/kehrtwende-bsg-gibt-ei ... ktion-auf/

[locko254]

Danke dann ist es ja OK was die Krankenkasse schreibt . Sie übernehmen aber alle Kosten zwischen Anfang der Genehmigungsfiktions und Ihrem Bescheid. Jetzt muss ich abwarten was der MDK bzgl meinem Widerspruch sagt. Aber ich gehe davon aus das dieser von der AOK abgelehnt wird, was aber eigentlich nach dem neusten Urteil vommLSG Hamburg nicht mehr sein darf, da ich mindestens 50 % Schwerbehindert bin und somit als Schwer Erkrankt nach Ansicht des LSG Hamburg gelte und dann die Therapie zu genehmigen ist (laut VdK).

Hier noch ein Auszug aus den Urteil vom ich glaube 20 oder 22 November dieses Jahres.

Das Landessozialgericht Hamburg hat ein Urteil aus voriger Instanz, das die Therapiehoheit von Cannabis-Patienten und deren behandelnden Ärzten stärkt, bestätigt. Die Krankenkasse hatte im verhandelten Fall eine Kostenübernahme für medizinische Cannabisblüten abgelehnt, indem sie der Therapieempfehlung des Vertragsarztes eine ablehnende Einschätzung der von ihr beauftragten Gutachter des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung (MDK) entgegen gesetzt hatte. Bereits im Dezember 2018 hatte das Sozialgericht Hamburg dieses Vorgehen als nicht gesetzeskonform bezeichnet und die Krankenkasse dazu verpflichtet, der Einschätzung des Vertragsarztes zu folgen. In der Urteilsbegründung hieß es, dass im entsprechenden Gesetz zwar eine Einschätzung des Vertragsarztes gefordert werde. Die Therapieempfehlung des Vertragsarztes bedürfe allerdings keiner weiteren Gutachten, sondern müsse der Krankenkasse als Entscheidungsgrundlage reichen.
Das Landessozialgericht bestätigte diese Einschätzung im April diesen Jahres und schreibt dazu in der Urteilsbegründung.
"[...]. Im Gerichtsverfahren ist allein entscheidungserheblich, ob der behandelnde Vertragsarzt eine "begründete Einschätzung" abgegeben hat. [...] Insbesondere etwaige Sachverständigengutachten sind schon begrifflich nicht in der Lage, die fehlende "begründete Einschätzung" des Vertragsarztes zu substituieren. Sie sollen dies auch nicht, denn auch die Gesetzesbegründung stellt auf den behandelnden Vertragsarzt und nicht auf etwaige Sachverständige oder Gutachter ab (vgl. BT-Drucks. 18/10902, S. 19). Dieser rechtlichen Einschätzung schließt der Senat sich an, insbesondere auch unter Berücksichtigung von § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V, wonach die Leistung bei der ersten Verordnung für einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse bedarf. [...].

Das bereits rechtskräftige Urteil stärkt die Therapiehoheit von Patient und Arzt immens.

Und dann noch ein BSG Urteil

https://www.juraforum.de/news/hohe-huer ... sen_258455